Суть и тонкости проведения секвестрэктомии в хирургической стоматологии

Техника

Если нужно провести резекцию в области альвеолярного отростка, то хирург используется доступ со стороны слизистой оболочки (изнутри). Благодаря такому подходу можно визуализировать место поражения и обеспечить достаточное место для работы инструментов.

В качестве обезболивания эффективна проводниковая анестезия. Во рту при помощи скальпеля выкраивается, а затем отслаивается небольшой слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы. Некротизированные участки полностью выскабливаются ложечкой Фолькмана, одновременно иссекается грануляционная ткань. Иногда в хирургии используют бормашину с фрезой.

В образовавшуюся ямку специалист вводит биоматериал, стимулирующий естественные реакции регенерации. В состав материала обязательно входит антисептик и антибиотик для обеззараживания. Среди остеотропных лекарств наиболее популярны: колапол*, колапан*9, остим*э-100. Рана наглухо зашивается.

В тех ситуациях, когда очаг диагностируется в теле верхней челюсти, то он часто осложняется воспалением верхнечелюстной пазухи. Это значительно осложняет лечение и расширяет площадь резекционной поверхности.

При обнаружении деструктивных изменений в районе тела или нижнечелюстной ветви показана внутриротовая секвестрэктомия. После проведения проводниковой анестезии края онемевшей челюсти послойно разрезаются. Хирург производит разрез 2 см немного ниже нижнечелюстного края и еще один небольшой надрез, который идет параллельно ему.

Ложечкой Фолькмана удаляются все некротические массы. Если секвестральные сумки большие, то они разделяются ножницами на более мелкие фрагменты.

После этого полость заполняют гемостатической губкой с сухим антибиотиком.

В образовавшуюся пустоту закладывается биоматериал, и рана послойно ушивается.

Раневая поверхность с первых часов обрабатывается антисептиками ( раствором бриллиантового зеленого или 0.5% хлоргексидином). Послеоперационные швы снимаются на 6-8 сутки.

Если вмешательство было обширным, то разрез зашивается частично, а устанавливается катетер для промывного дренирования. На рану накладывается стерильная повязка. Для того, чтобы заживление проходило более гладко, челюсть лучше обездвижить с помощью шины или лангеты.

Раневая поверхность с первых часов обрабатывается антисептиками ( раствором бриллиантового зеленого или 0.5% хлоргексидином). Послеоперационные швы снимаются на 6-8 сутки.

Основные принципы секвестрэктомии

  • Секвестрэктомия всегда проводится под местной анестезией, либо даже под общим наркозом
  • В ходе операции необходимо создать широкое плоское отверстие, которое на последующих этапах не будет мешать оттоку гнойного содержимого
  • Следует удалить ровно то количество костной ткани, которое позволит полностью избавиться от секвестра, не повредив его и не оставив часть в здоровой челюсти
  • Свищевые ходы следует полностью иссечь
  • К восстановившейся костной ткани следует проявить максимально бережное отношение, так как от нее будет зависеть процесс восстановления после операции
  • Костную пластику, то есть заполнение полостей, образовавшихся в ходе операции, специальным веществом, осуществляют позже, когда инфекция будет полностью устранена
  1. Сначала осуществляется проводниковая анестезия
  2. Затем края нижней челюсти с внешней стороны разрезаются – делается двухсантиметровый надрез немного ниже края нижней челюсти и еще один надрез, параллельный ему
  3. Специальной острой ложкой удаляются пораженные фрагменты кости
  4. Если секвестры оказываются слишком крупными, то их можно аккуратно разделить на мелкие обломки кусачками и ножницами, и удалить постепенно, по отдельности
  5. В оставшуюся от удаленных секвестров полость закладывается биоматериал, стимулирующий костеобразование
  6. После этого рана послойно ушивается
  7. Эту рану затем нужно обрабатывать различными антисептиками, например, раствором бриллиантового зеленого (зеленкой) или хлоргексидином, чтобы не допустить возникновения инфекции
  8. Швы обычно снимаются через 6-8 дней после операции

Секвестрэктомия при остеомиелите: синтез технологии и искусства

Секвестрэктомия (секвестротомия), проводимая стоматологом-хирургом – это мера, необходимая как для восстановления нормальных функций зубочелюстной системы, так и здоровья пациента в целом.

Ибо направлена она на освобождение организма от острой или хронической микробной инфекции, очаг которой — остеомиелит, локализуется в недрах кости (в варианте стоматологической хирургии – в кости верхней или нижней челюсти).

Что произойдет, если остеомиелитный очаг — костный секвестр не вскрыть и не вычистить? Дальнейшее медленное гнойное расплавление челюстной кости приведет к возрастанию объема патологической полости. Причем все это время стенки ее будут неуклонно истончаться. До тех пор, пока не наступит перелом челюсти.

Все это время будет происходить отравление организма токсичными продуктами распада тканей, приводя к замедлению работы органов и систем и падению жизнеспособности тела.

Поэтому секвестрэктомия должна быть произведена обязательно и в срочном порядке. Причем – радикально, с выскабливанием кости «до хруста», до достижения инструментом хирурга пределов здоровых тканей, регенерация которых постепенно заполнит возникший дефект.

При оставлении (пропуске) участка некроза уцелевшая в нем инфекция продолжит разрушение кости гноем изнутри, с периодическим его прорывом наружу по проточенным им свищевым ходам.


Все это время будет происходить отравление организма токсичными продуктами распада тканей, приводя к замедлению работы органов и систем и падению жизнеспособности тела.

Возможные осложнения

Полному выздоровлению могут воспрепятствовать ряд нежелательных проблем:

  • Специфическое строение кости, напоминающее губку, построенную из костных балок с ячейками между ними, пористые фрагменты, большое количество тонкостенных кровеносных сосудов усложняют восстановление регулярными кровотечениями. Проблему устраняют длительным консервативным лечением.
  • Расхождение шовного материала. Осложнение возникает вследствие несоблюдения пациентом правил реабилитации (диета, снижение физической активности). При таких обстоятельствах медики прибегают к повторному зашиванию раневого участка.
  • Возобновление клинических проявлений болезни (рецидив). Развиваются из-за проникновения инфекционного агента в глубокие слои кости и сопровождаются массовым формированием гнойных очагов.

Такое негативное последствие возникает в условиях антисанитарии или по причине допущения врачебных ошибок в ходе операции.

Чтобы устранить проблему необходимо повторное оперативное вмешательство, направленное на устранение очага инфекции. Результат закрепляют антибиотикотерапией.

В столице стоимость проведения секвестрэктомии составляет порядка 10 000 рублей. На итоговый ценник влияет ряд факторов:

  • степень сложности патологического процесса;
  • наличие сопутствующих негативных факторов, усложняющих проведение операции;
  • стоимость медикаментозного лечения;
  • престиж клиники;
  • опыт и профессионализм хирурга.

Если включить в калькуляцию стоимость консультации профильных специалистов, диагностических мероприятий и анестезии, к оплате пациенту представят счет на сумму 18 000—20 000 рублей.

Если включить в калькуляцию стоимость консультации профильных специалистов, диагностических мероприятий и анестезии, к оплате пациенту представят счет на сумму 18 000—20 000 рублей.

Показания и противопоказания

Иссечение пораженных бактериальной микрофлорой, секвестров, показано при диагностировании остеомиелита в любых его стадиях и проявлениях – от острой формы, до хронической, постепенно ведущих к необратимым разрушениям челюсти.

На фоне основного заболевания часто возникают вторичные, рецидивирующие патологии, которые также можно считать прямыми показаниями к проведению операции:

  • язвенные поражения слизистых фрагментов ротовой полости – развиваются при запущенных стадиях течения остеомиелита;
  • свищевые формирования – они могут появляться не только внутри ротовой полости, но и пробиваться на лицевую внешнюю поверхность;
  • массовые гнойные скопления внутри челюстной кости — чаще всего такое явление можно наблюдать на фоне острого течения внутренних инфекционных процессов. Если игнорировать операцию, они станут возникать с определенной периодичностью, а объем поражающей площади будет все больше;
  • ложный сустав – возникает при частичном сколе или переломе челюсти, когда целостность корковой пластинки полностью сохранена;
  • формирование злокачественных онкологических процессов, затронувших костные ткани и провоцирующих их быстрое разрушение;
  • частичная дисфункция органов и систем жизнедеятельности организма, возникшая вследствие хронического токсического влияния.

Прямыми противопоказаниями к иссечению очагов инфекции являются:

  • остеомиелит в сложных его проявлениях, когда под воздействием болезни иммунные и защитные силы организма настолько истощены, что операция может еще больше навредить общему физическому состоянию пациента;
  • тяжелые хронические диагнозы, напрямую не связанные с данной аномалией – нередко проведение секвестрэктомии может стать причиной их обострения и привести к серьезным, порой необратимым, последствиям;
  • общее неудовлетворительное состояние здоровья, при котором противопоказано проведение любых оперативных вмешательств.

В каких случаях неизбежно удаление капюшона над зубом мудрости, и как долго длится послеоперационный период.

Читайте здесь о тонкостях проведения лоскутной операции при пародонтите.

По этому адресу http://www.vash-dentist.ru/hirurgiya/udalenie-zubov/chem-lechit-ekzostoz-posle.html поговорим о причинах развития экзостоза после удаления зуба и методах его устранения.

  • развернутый анализ крови – потребуется информация по количеству лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и качества свертываемости красных телец;
  • анализ мочи – общий;
  • анализ крови на сахар;
  • исследование на ВИЧ – инфекции и СПИД.

Подготовка

Перед проведением лечения врач проводит осмотр, назначает ряд анализов, включая такие лабораторные исследования:

  • общие анализы крови и мочи;
  • анализ на сахар;
  • исследования на СПИД, инфекционные поражения.

В некоторых случаях назначаются кардиограмма, компьютерная томография, рентгеноскопия. В зависимости от общего состояния пациента назначаются консультации у смежных специалистов. При необходимости проводится консервативная терапия, выступающая подготовительным предоперационным этапом. Это позволяет стабилизировать состояние пациента, убрать отечность, нормализовать температуру.

Перед проведением лечения врач проводит осмотр, назначает ряд анализов, включая такие лабораторные исследования:

Диагностика и секвестрэктомия в клинике

Рентгенография выступает самым верным диагностическим методом. Наши специалисты перед проведением операции изучают рентгенограммы, выполненные в разных проекциях.

Врач назначит перед секвестрэктомией фистулографию. Это рентгенографическое исследование с использованием контрастного вещества, позволяющее точно узнать протяженность и характер свищей, размеры и форму остеомиелитических полостей, то есть специалист получает полное представление о нарушениях в костной ткани и центрах деструкции. Иногда параллельно с разрушением кости возникает новая кость.

Чаще всего секвестрэктомия выполняется с применением местных обезболивающих средств. В клинике специалисты используют высококачественные немецкие анестетики, чтобы операция прошла без боли и стресса.

  1. Врач, проводя секвестрэктомию, создаст широкое отверстие, через которое сможет свободно утекать гной. Далее опытный хирург-стоматолог удалит пораженную костную ткань, тем самым полностью избавив челюсть от секвестра. Здоровые костные ткани не будут повреждены. Свищевые ходы удаляются методом их иссечения. Заполнение полостей, которые возникли при операции, специальным веществом производят только после полного устранения очага инфекции.
  2. После применения анестезии секвестры тщательно выскабливаются специальным инструментом. Доступ к пораженным участкам в ряде случаев осуществляется из ротовой полости. Возникшую полость заполняют биоматериалом, активизирующим костеобразование. Данное вещество содержит в себе антисептические или антибактериальные комоненты. Рану специалист полностью ушивает.
  3. Если поражена верхняя челюсть, воспаление нередко присутствует в верхнечелюстной пазухе. Тогда показаны фактически две одновременных операции: секвестрэктомия и операция в пазухе. Это очень сложные случаи. Если поражена нижняя челюсть, доступ к зоне поражения производится внеротовой.
  4. После введения обезболивающего средства хирург разрежет в нужных местах нижнюю челюсть, удалит патогенные элементы кости, заложит в образовавшиеся полости костеобразующее и обеззараживающее вещество и наглухо ушьет рану. Швы снимаются примерно через неделю после операции.
  5. При необходимости специалист может закрыть рану антисептической повязкой либо поместить в полость катетер для промывного дренирования ее антибиотиками. В сложных случаях возможно с помощью гипса или пластика произвести обездвижение нижней челюсти.

Врач назначит перед секвестрэктомией фистулографию. Это рентгенографическое исследование с использованием контрастного вещества, позволяющее точно узнать протяженность и характер свищей, размеры и форму остеомиелитических полостей, то есть специалист получает полное представление о нарушениях в костной ткани и центрах деструкции. Иногда параллельно с разрушением кости возникает новая кость.

Лечение хронических одонтогенных остеомиелитов челюстей

Лечение хронических одонтогенных остеомиелитов челюстей

Лечение хронических одонтогенных заболеваний, в частности хронических остеомиелитов, также состоит как из общих мероприятий, направленных на повышение сопротивляемости и укрепление организма с целью ускорения отторжения секвестров и образования прочной секвестральной коробки, так и местных (удаление «виновного» зуба, секвестрэктомия и т. д.).

Следует отметить, что при хронических воспалительных процессах антибиотикотерапию желательно сводить к минимуму. Ее нужно применять лишь в случаях обострения процесса и с целью его предупреждения, а также после обширных секвестрэктомий.

Таким больным полезно назначать в предоперационном периоде кальция хлорид с витамином D, общее кварцевое облучение, аутогемотерапию или гемотрансфузию, коллоидный инфузин, белковый кровезаменитель БК-8 и др. В последнее время доказано, что благоприятное влияние аутогемотерапии связано с изменением тонуса парасимпатической и симпатикоадреналовой систем, активизацией иммунологических процессов в инфекционном очаге. По данным П И. Лаптева, И. С. Карапетяна, внутримышечное введение тирокальцитонина два раза в сутки по 50 ЕД МРС (активность препарата в международных единицах) на фоне предварительного приема внутрь 1 г кальция глюконата (курс длился 20 сут) вызвало у больных нормализацию биохимического состава крови и уменьшение интенсивности воспалительного процесса.

Мы рекомендуем капельное внутривенное введение интралипида, гидролизата казеина и других современных высококалорийных препаратов.

В зависимости от обширности костного процесса пища назначается жидкая или кашицеобразная, достаточно калорийная и богатая витаминами.

В комплексном лечении хронических остеомиелитов челюсти имеют большое значение и частые орошения полости рта. Для этой цели лучше всего чередовать растворы очищенного натрия гидрокарбоната (0,5—1 % раствор) со слабым раствором калия перманганата в виде раствора светло-фиолетового цвета (1—2 кристаллика на стакан воды). Как известно, раствор натрия гидрокарбоната способствует растворению слизи во рту и ее выведению, а раствор калия перманганата оказывает дезинфицирующее действие, он также обладает дезодорирующими свойствами.

При наличии контрактур жевательных мышц показана лечебная гимнастика, состоящая из активных движений нижней челюсти (открывание и закрывание рта) и пассивных — с помощью резиновых распорок. Такая длительная систематическая механотерапия может предупредить развитие рубцовой контактуры.

Хирургическое вмешательство состоит из удаления «виновного» (обычно гангренозного) зуба и секвестров. Напомним, что если этот зуб не был удален в остром периоде, то его следует удалить при хронически протекающем процессе. Лишь в очень редких случаях, если этот зуб представляет функциональную или косметическую ценность, его можно попытаться сохранить (запломбировать с последующей резекцией верхушки корня или даже реплантацией).

Весьма важным является вопрос о том, когда можно приступить к секвестрэктомии при наличии секвестров.

Практический интерес этот вопрос имеет потому, что при хроническом остеомиелите верхней челюсти секвестрация происходит чаще всего только в области альвеолярного отростка. Здесь отторжение секвестров происходит сравнительно быстро и поэтому секвестрэктомию можно производить через 3—5 нед от начала заболевания, в зависимости, конечно, от общего состояния больного и местных изменений в очаге.

Если же в процесс вовлекаются наряду с альвеолярным отростком костные стенки верхнечелюстной полости и ее слизистая оболочка, то показано одновременно производить и секвестрэктомию, и гайморотомию. Для этого мы при оперативном вмешательстве несколько видоизменили доступ к очагу. Как известно, горизонтальные разрезы на уровне переходной складки, широко применяемые при риногенных гайморитах, не всегда обеспечивают при одонтогенных гайморитах, обнажение остеомиелитического очага, локализующегося обычно ниже линии горизонтального разреза в области альвеолярного отростка. По нашей модификации методики выкраивается слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка только в пределах его пораженного участка, но с широким основанием в области переходной складки. Затем разрез продолжают горизонтально по переходной складке по обе стороны — спереди до латерального резца, а сзади — до зуба мудрости. При таком разрезе после отслоения слизисто-надкостничного лоскута широко обнажается остеомиелитический очаг в области альвеолярного отростка и обеспечивается широкий доступ к передней лицевой стенке для радикального удаления всех патологически измененных тканей, в том числе и из верхнечелюстной полости. Выкраивая такой лоскут, можно также использовать его для закрытия перфорационного дефекта в области альвеолярного отростка, подшивая его к языкообразному слизисто-надкостничному лоскуту, выкроенному на твердом нёбе с основанием в области мягкого нёба и повернутому под прямым углом встречно к раневому краю трапециевидного лоскута. Опыт показал, что такая методика себя практически оправдывает.

Что же касается нижней челюсти, то секвестрэктомию следует производить не раньше, чем через 1,5—2 мес от начала заболевания. Дело в том, что при ранних секвестрэктомиях, когда еще не полностью закончился процесс отделения некротизированных участков от здоровой кости, всегда имеется опасность оставления омертвевших участков кости в остеомиелитическом очаге, что ведет к рецидиву. С другой стороны, запоздалое оперативное вмешательство может вести к большим дистрофическим или склеротическим изменениям в очаге в результате длительного нагноения. Это способствует ухудшению условий для заживления костной раны после секвестрэктомии, а также к развитию изменений во внутренних органах (амилоидоз). Поэтому требуется индивидуальный подход к таким больным в смысле определения сроков операций. Обычно границы секвестра хорошо проецируются на рентгенограммах. При диффузных процессах в области тела челюсти и ветви, особенно у пожилых людей, приходятся иногда выжидать больше двух месяцев. К этому времени обычно уже образуется прочная секвестральная коробка, внутри которой находятся свободно лежащие, подвижные секвестры, которые осторожно удаляют. После секвестрэктомии мы во многих случаях рану зашиваем, если даже слизисто-надкостничный лоскут еще воспален. Опыт показывает, что это сокращает сроки лечения. Если же к моменту секвестрэктомии еще не все секвестры отделились (что проверяется рентгенографией), то следует удалять только свободно лежащие, а рану тампонировать мазью Вишневского до отторжения остальных секвестров и появления грануляций. Во избежание спонтанного перелома нижней челюсти в очаге секвестрации или в случае, если такой перелом уже произошел, больному одевается фиксирующая шина типа Вебера с наклонной плоскостью. Секвестрэктомию производят как со стороны полости рта, так и со стороны наружных покровов. Это предопределяется расположением секвестров и степенью протяженности поражения кости.

Методика секвестрэктомии такова: после соответствующего обезболивания, если секвестры находятся в толще альвеолярного отростка нижней челюсти, производят трапециевидный разрез на десне через свищевые ходы в области нахождения этих секвестров. Если же секвестры находятся в области тела челюсти, особенно ближе к его краю или в области ветви нижней челюсти, разрез ведут со стороны кожных покровов, отступив от края челюсти вниз на 1,5—2 см. После соответствующего разреза мягких тканей их отделяют от челюсти распатором, находят свищевой ход, ведущий в секвестральную коробку, расширяют его костными щипцами или кусачками до размеров, несколько превышающих величину секвестра, после чего сравнительно легко извлекают секвестр. Острой ложечкой выскабливают только грануляции из свищевого хода. От выскабливания грануляций в секвестральной полости следует воздержаться, чтобы не нарушить процесса остеогенеза. Секвестральную полость затем промывают, припудривают порошком стрептоцида или смесью антибиотиков, к которым чувствительна флора, после чего рану зашивают наглухо или частично, оставив выпускник из резиновой полоски. При обширных секвестрэктомиях обычно мы, частично зашивая рану, заполняем секвестральную полость тампоном, слегка пропитанным стерильным вазелиновым маслом или мазью Вишневского, оставляя рядом резиновый выпускник.

А. И. Евдокимов советует выполнять секвестральную полость гемостатической губкой при зашивании раны наглухо. По мнению автора, это ускоряет заживление послеоперационной полости. В. А. Лавров для той же цели выполняет секвестральную полость консервированной брюшиной животных (рогатого скота). Н. С. Гулиева применяет спонгиозную аллохладокость, пропитанную раствором смеси антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора свищевого отделяемого. Некоторые авторы после секвестрэктомии и выскабливания грануляции в секвестральной полости прибегают к замещению дефекта кости при помощи аутопластики, брефопластики с условием жесткой фиксации трансплантата. Becker при этом даже сохраняет нижне-альвеолярный нерв и погружает его в костный трансплантат (рис. 30).

R. Ewers при выборе тактики оперативного лечения остеомиелита разграничивает хронический секвестральный остеомиелит, который диагностирует по клинико-рентгенологической картине и сцинтиграмме, и выбирает необходимый метод лечения (кюретаж, секвестрэктомия, декортикация, спонгиопластика, трансплантация губчатой кости). Он обобщил опыт лечения 436 больных, находящихся на стационарном лечении по поводу остеомиелита одонтогенного характера в период 1973—1977 гг. У 54 % больных проведен кюретаж, у 37 % — декортикация, у 6 % — спонгиопластика, у 4 % больных — трансплантация губчатой кости.

Luhr с соавт. при лечении остеомиелитов нижней челюсти тоже применяли секвестрэктомию, декортикацию или ее комбинацию с одновременной трансплантацией. Учитывая склонность хронических остеомиелитов челюстей к частным рецидивам и осложнением, Sanders большое значение в лечении этих заболеваний придает гипербарической оксигенации (ГБО), которая проводится ежедневно по 2 ч в суммарной дозе 20,6—31 мКл/кг. Давление кислорода при проведении процедур достигает 196 кПа В сочетании с антибиотикотерапией гипербарическая оксигенация позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения.

Высокую оценку методу ГБО при упорных хронических остеомиелитах дают также Goupil, Steed, Koladny, которые, однако, сочетают ее с предварительной (за три дня до ГБО) секвестрэктомией и большими дозами антибиотиков: проводят сеансы оксигенотерапии в течение 30 дней (по 90 мин в день при давлении кислорода 196 кПа) на фоне мощной антибиотикотерапии: внутривенно вводят 850 мг метициллина каждые 6 ч в течение 2 сут и 250 мг диплоксациллина 4 раза в день на протяжении всего периода оксигенации. Через 1 — 1,5 мес после курса ГБО — повторный курс антибиотикотерапии (пенициллин-Ph — по 500 тыс. ЕД каждые 4 ч и клиндамицинатфосфат — по 100 мг внутривенно каждые 6 ч в течение месяца). Некоторые хирурги , не прибегая к ГБО-терапии, ограничиваются внутриартериальным введением больших доз антибиотиков, а во избежание тромбоза сосудов — заполняют катетер, введенный в артерию, 2000 ЕД гепарина. Чтобы убедиться в том, что антибиотики будут поступать именно в зону поражения, в катетер предварительно вводят синьку, изливающуюся через свищи.

У детей раннего возраста следует во время секвестрэктомии как на верхней, так и на нижней челюсти очень бережно относиться к зачаткам молочных зубов и не удалять их, если нет признаков их гибели — изменения цвета. Надо сказать, что удаление, если это необходимо, зачатков постоянных зубов не приводит к нарушению роста челюсти и развитию деформации. Как и у взрослых, удаляются лишь свободно лежащие, подвижные секвестры «Виновный» молочный зуб обязательно удаляют.

Что же касается нижней челюсти, то секвестрэктомию следует производить не раньше, чем через 1,5—2 мес от начала заболевания. Дело в том, что при ранних секвестрэктомиях, когда еще не полностью закончился процесс отделения некротизированных участков от здоровой кости, всегда имеется опасность оставления омертвевших участков кости в остеомиелитическом очаге, что ведет к рецидиву. С другой стороны, запоздалое оперативное вмешательство может вести к большим дистрофическим или склеротическим изменениям в очаге в результате длительного нагноения. Это способствует ухудшению условий для заживления костной раны после секвестрэктомии, а также к развитию изменений во внутренних органах (амилоидоз). Поэтому требуется индивидуальный подход к таким больным в смысле определения сроков операций. Обычно границы секвестра хорошо проецируются на рентгенограммах. При диффузных процессах в области тела челюсти и ветви, особенно у пожилых людей, приходятся иногда выжидать больше двух месяцев. К этому времени обычно уже образуется прочная секвестральная коробка, внутри которой находятся свободно лежащие, подвижные секвестры, которые осторожно удаляют. После секвестрэктомии мы во многих случаях рану зашиваем, если даже слизисто-надкостничный лоскут еще воспален. Опыт показывает, что это сокращает сроки лечения. Если же к моменту секвестрэктомии еще не все секвестры отделились (что проверяется рентгенографией), то следует удалять только свободно лежащие, а рану тампонировать мазью Вишневского до отторжения остальных секвестров и появления грануляций. Во избежание спонтанного перелома нижней челюсти в очаге секвестрации или в случае, если такой перелом уже произошел, больному одевается фиксирующая шина типа Вебера с наклонной плоскостью. Секвестрэктомию производят как со стороны полости рта, так и со стороны наружных покровов. Это предопределяется расположением секвестров и степенью протяженности поражения кости.

Хирургическая тактика при лечении «дезоморфиновых» остеонекрозов челюстей: секвестрэктомия или резекция?

А. А. Нестеров
к. м. н., доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

И. Н. Востриков
ассистент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

С. А. Батыров
ассистент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

По мере увеличения количества пролеченных больных, страдающих очаговыми или диффузными «дезоморфиновыми» остеонекрозами (остеомиелитами) челюстей, накапливаются данные о различных возможностях оперативного лечения этого заболевания. Ранее мы могли ориентироваться лишь на опыт зарубежных коллег из США и Западной Европы, где с начала 2000-х пролечено значительное количество пациентов с так называемыми бисфосфонарными остеонекрозами челюстей (БФОН).

Близкие по клинике и этиологии к «дезоморфиновым» остеонекрозам, БФОН являются осложнением терапии метастазов рака и системного остеопороза. Пациенты с БФОН — это социально адаптированные люди среднего и пожилого возраста с санированной полостью рта. Соответственно, приводимые в литературе данные о лечении больных с БФОН никак не соотносятся с реальными возможностями оказания помощи дезоморфиновым наркоманам. Сейчас можно говорить о собственных отдаленных результатах лечения «дезоморфиновых» остеонекрозов глубиной до 5 лет, сравнивая данные из клиник нескольких регионов Российской Федерации и Украины.

В отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (г. Астрахань) с 2008 по 2013 год проведено хирургическое лечение 72 пациентам с очаговым и диффузным одонтогенным остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости от кустарного «дезоморфина». Возраст пациентов составил от 19 до 55 лет, из них 67 % мужчин и 33 % женщин. Изолированное поражение нижней челюсти отмечалось у 47 % пациентов, верхней челюсти — у 38 %, остеомиелит верхней и нижней челюстей наблюдался в 15 % случаев. У 2 пациентов имело место сочетание остеомиелита верхней челюсти, скуловой кости и крыловидного отростка клиновидной кости. Диффузное поражение челюстей мы наблюдали у 34 % пациентов, очаговое — у 66 %. За время лечения из числа прооперированных больных умерли от передозировки наркотических средств 2 человека, от септических осложнений — 1.

Лечение больных с «дезоморфиновыми» остеонекрозами следует начинать с консультации и лечения у нарколога. Минимальный срок начала оперативного лечения после прекращения приема наркотиков, согласно нашим данным, должен составлять не менее 6 месяцев. Госпитализация и лечение пациентов, продолжающих даже эпизодический прием наркотиков, лишены смыла в плане перспектив выздоровления и представляют риск для хирургов и отделения. Мы неоднократно сталкивались со случаями самовольного ухода больных из стационара сразу после установки подключичного катетера для проведения дезинтоксикационной терапии или после операции под наркозом. В ряде случаев имела место фальсификация результатов анализов перед операцией. Возможно распространение остеонекроза на близлежащие участки челюсти после удаления подвижных зубов или кюретажа лунки удаленного зуба, формирование свищей в верхнечелюстной синус и полость носа, развитие неврита ветвей тройничного нерва, расхождение швов, прорезание реконструктивных пластин через кожу и слизистую оболочку полости рта (рис. 1, 2) .

Рис. 1. Больная Ж., 30 лет. Распространение зоны остеонекроза после сегментарной резекции нижней челюсти и установки реконструктивной пластины.

Рис. 2. Больная Ж., 30 лет. Прорезывание реконструктивной пластины через кожу.

В подобных случаях неудовлетворительный результат операции может рассматриваться пациентами как «врачебная ошибка».

Лучшие результаты лечения мы наблюдали в случаях, когда пациенты обращались в клинику спустя 2—3 года после прекращения приема кустарного дезоморфина по причине заключения под стражу. У них имела место демаркация очага остеонекроза (рис. 3) , сформированные секвестры (рис. 4) , что требовало небольшого по объему, кратковременного оперативного лечения, иногда даже под местной анестезией. После удаления таких отграниченных секвестров воспалительно-некротический процесс на пораженной челюсти прекращается, но может продолжаться на другой (рис. 5) .

Рис. 3. Больной Ш., 31 года. Остеонекроз тела нижней челюсти с хорошо выраженной зоной демаркации.

Рис. 4. Больной Ш., 31 года. Секвестр тела нижней челюсти.

Рис. 5. Больной Ш., 31 года. Состояние спустя 8 месяцев после секвестрэктомии на нижней челюсти. Диффузный остеонекроз альвеолярного отростка верхней челюсти.

Основной вопрос, который стоит перед хирургом, сталкивающимся с проблемой выбора оперативной тактики, это определение жизнеспособности костной ткани и границы иссечения некротизированной кости. Если секвестры не сформированы, то по данным рентгенологических методов (включая компьютерную томографию) или даже визуально во время операции границы остеонекроза определить сложно (рис. 6) .

Рис. 6. Больная С., 28 лет. Диффузный остеонекроз тела и ветвей нижней челюсти с гипертрофией надкостницы без зоны демаркации.

Под видимо не измененной наружной кортикальной пластинкой часто мы выявляли некроз губчатого вещества кости. На ощупь некротизированная кость шершавая, с зеленоватым оттенком. После остеонекрэктомии края кости напоминают «мокрый сахар». Но это лишь субъективные критерии. В 90 % случаев после резекции кости в пределах видимо здоровых тканей мы сталкивались с рецидивом заболевания. Спустя 2—3 недели после операции на фоне длительной терапии остеотропными антибиотиками, иммуностимуляторами, проводимой физиотерапии формируются стойкие свищи на коже или в полости рта. При ревизии раны мы удаляли обильные вялые грануляции в мягких тканях и находили гнезда некроза вокруг фиксирующих реконструктивные пластины винтов. В одном случае после удаления 2/3 нижней челюсти мы столкнулись с крайне редко возникающим случаем резорбции мыщелкового отростка ветви нижней челюсти (рис. 7) , планируется установка эндопротеза ВНЧС.

Рис. 7. Больная С., 28 лет. Состояние после субтотальной резекции тела и ветвей нижней челюсти. Остеонекроз мыщелкового отростка ветви нижней челюсти слева.

В случае сформированных секвестров этот вопрос не стоит, так как зона демаркации легко определяется визуально, а после секвестрэктомии мы пальпируем выстланную грануляциями костную полость с гладкими краями. Рецидив заболевания в этих случаях мы наблюдали у 12,5 % больных. Привожу в пример серию рентгенограмм пациента У., с диффузным остеомиелитом тела нижней челюсти и очаговым остеомиелитом верхней челюсти в области бугра и зубов 1.7, 1.6, 1.5 (рис. 8, 9, 10, 11) .

Рис. 8. Больной У., 28 лет. Диффузный остеонекроз тела нижней челюсти без зоны демаркации (апрель 2010).

Рис. 9. Больной У. Секвестрация тела нижней челюсти с выраженной зоной демаркации и сформированным секвестром (июнь 2010).

Рис. 10. Больной У. Новообразование костной ткани нижней челюсти (сентябрь 2011).

Рис. 11. Больной У. Установлены 4 корневидных имплантата Nobel Select Replace Tapered (июнь 2013).

Больному в течение 4 лет последовательно были выполнены 5 операций: остеонекрэктомия альвеолярной части, секвестрэктомия в области тела нижней челюсти с установкой реконструктивной пластины, удаление реконструктивной пластины и секвестрэктомия в области бугра верхней челюсти, установка дентальных имплантатов. После удаления значительного по объему секвестра тела нижней челюсти удалось сохранить часть внутренней кортикальной пластинки толщиной 1—2 мм, но непрерывную на всем протяжении. Спустя год мы наблюдали феномен новообразования кости на всем протяжении тела челюсти о объеме до 1 см по высоте и ширине, перфоративное отверстие в верхнечелюстной синус самостоятельно закрылось. Было решено отказаться от костной пластики из-за значительных рубцовых изменений тканей дна полости рта и высокого риска осложнений. Больной готовится к установке балочной конструкции с опорой на 4 имплантата.

Таким образом, основываясь на 5-летнем опыте лечения 72 больных с «дезоморфиновым» остеомиелитом челюстей, которым совокупно было выполнено 189 оперативных вмешательств, мы пришли к выводу о предпочтительности классической хирургической тактики: проведение оперативного лечения после появления зоны демаркации и формирование секвестров. Тотальные и субтотальные резекции челюстей являются калечащими операциями с высоким риском осложнений.

Рис. 4. Больной Ш., 31 года. Секвестр тела нижней челюсти.

Виды операций при остеомиелите. Секвестрэктомия. Некрэктомия. Этапы. Набор.

Остеомиелит –гнойное воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). компактное вещество – остит и надкостницу – периостит.

– гематогенный (первичный) – у детей и подростков мужского пола, поражает трубчатые кости, чаще метафиз и эпифиз; у взрослых – диафиз

– травматический или имплантационный (вторичный) – гнойное осложнение огнестрельных и открытых переломов, металлоостеосинтеза при переломах, ортопедических операций, при распространении гнойного воспаления с окружающих кость тканей или органов. Острая и хроническая формы.

Формы острого остеомиелита:

1. Токсическая-молниеносная, летальный исход в первые несколько суток;

2. септикопиемическая (тяжелая) – очаги в нескольких костях, почти одновременно обнаруживаются абсцессы в легких, печени, почках;

3. местная (легкая) – интоксикация выражена слабее, один очаг в кости.

Хроническяй остеомиелит:

1. хронический остеомиелит как исход острого;

2. первично-хронический остеомиелит.

Первично-хронический остеомиелит:

1. склерозирующий остеомиелит Гарре -воспалительный процесс в кости, развивающийся при

маловирулентной флоре и измененной реактивности организма; перемежающая боль в конечности и повышенная чувствительность при надавливании; костномозговая полость сужается, местами облитерируется, кость утолщается;

2. альбуминозный остеомиелит Оллье -механизм образования не ясен, встречается редко;

характер экссудата – серозная или слизистая жидкость с большим содержанием альбумина; протекает подостро; хирургическое лечение – при деструкции кости, образовании затеков в мягких тканях;

3. абсцесс Броди – ограниченный некроз губчатого вещества кости с последующим её расплавлением и образованием полости;локализация – проксимальный отдел большеберцовой кости;

боль чаще ночью, после физической нагрузке;лечение хирургическое – трепанация полости, выскабливание внутренней стенки.

Операция (к ней приходится прибегать редко) показана при запущенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров. Критериями подготовленности больного к операции являются: улучшение самочувствия; увеличение массы тела: нормализация температуры; исчезновение отечности вокруг свища; прекращение гнойного отделяемого из свища; нормализация лабораторных данных.При определении сроков ОВ рекомендуется придерживаться не конкретных временных критериев, а выжидать формирование секвестральной капсулы и четко выраженной демаркации секвестра. В среднем это продолжается от 3 до 6 месяцев.

Показания к операции:

повторные рецидивы заболевания;

длительно существующие свищи;

остеомиелитические полости, окруженные выраженным склерозом, которые могут поддерживать гноетечение и существование свища;

очагово-некротические формы (абсцесс Броди);

гнойные затеки в мягких тканях.

Виды оперативного лечения

Радикальные операции:

– секвестрнекрэктомия- удаление костных секвестров с резекцией изменённых стенок кости;

– резекция кости в пределах здоровых тканей (у детей не применяются).

Паллиативные операции:

– секвестрэктомия- операция, при которой производят иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них свободными секвестрами;

– вскрытие остеомиелитической флегмоны;

Секвестрэктомия– удаление костных секвестров с резекцией изменённых стенок кости должна включать 4 этапа:

1. удаление из остеомиелитического очага некротических тканей, секвестров, гноя, грануляций;

2. удаление склерозированной стенки секвестральной капсулы до появления четко кровоснабжаемых участков кости;

3. вскрытие костномозгового канала и раскрытие его просвета ниже и выше очага поражения;

4. обработка остаточной полости с пластикой лоскутоммышцы.Придание костной полости уплощенной ладьевидной формы с последующим закрытием дефекта.

Тактика хирургического лечения хронического остеомиелита заключается в оперативном вмешательстве, произведенном после стихания острых явлений в кости и тканях, формирования секвестральной капсулы и наружного гнойного свища. Только в этом случае можно добиться хороших результатов, не создавая предпосылок для дальнейшего распространения остеомиелитического процесса.

1. ОХНИ + СНИ для ОСТЕОСИНТЕЗА:

– Долото – прямое, желобоватое, узкое, широкое

– Распаторы – прямой, изогнутый

– Кусачики Люэра, Листона

– Дрель аккумуляторная с насадками для спиц и сверл

– Кусачки для скусывания спиц, винтов, проволоки

– Спицы Илизарова, Киршнера, спицезагибатели, рожковые ключи, накидные ключи спицезакручиватели, аппарат Елизарова

– Мечик для нарезания резьбы

– Ключ для изгибания пластин

– Пластины, спицы, винты, проволока, проволокозакручиватель

– Направители для сверла

– Ложки Фолькмана, Бронкса

– Набойники – для фиксации трансплантата или шурупа при вбивании в кость для предотвращения травмирования тканей

маловирулентной флоре и измененной реактивности организма; перемежающая боль в конечности и повышенная чувствительность при надавливании; костномозговая полость сужается, местами облитерируется, кость утолщается;

Пластика десны

Заболевание десен наиболее часто встречаемый в стоматологии дефект. Он не только портит эстетику внешности, но и приводит к более серьезным заболеваниям. Для устранения болезни прибегают к гингивопластике, заключающейся в создании или удалении тканей десны, позволяющей улучшить внешний вид зубов, предотвратить развитие других стоматологических болезней.

Основные показания к пластике десны:

  • Корректировка улыбки
  • Удаление лишних тканей пародонта
  • Активная профилактика болезней пародонтоза, прикорневого кариеса
  • Улучшение структуры тканей десны
  • Подготовка к протезированию, установке имплантата
  • Травмы десен
  • Косметические операции
  • Хронические воспаления в ротовой полости
  • Врожденные особенности, неправильный уход за зубами, др.

Гингивопластика может проводиться на локальном участке десны или полностью на всей ее поверхности. Применение того или иного вида оперативного вмешательства зависит от объемов лечения. Своевременное устранение рецессии тканей десны позволит предотвратить потерю зуба и избежать затрат на протезирование, которое значительно дороже гингивопластики.

Гингивопластика может проводиться на локальном участке десны или полностью на всей ее поверхности. Применение того или иного вида оперативного вмешательства зависит от объемов лечения. Своевременное устранение рецессии тканей десны позволит предотвратить потерю зуба и избежать затрат на протезирование, которое значительно дороже гингивопластики.

Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти

Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти чаще затрагивает только альвеолярную часть кости, реже – тело или ветвь челюсти. Из-за особенностей строения, заболевание протекает тяжело с образованием малых и больших секвестров. Нередко деструкция костной ткани приводит к патологическому перелому (кость ломается при слабом «ударе» по челюсти).

Хронический одонтогенный остеомиелит верхней челюсти развивается быстрее и протекает легче, чем на нижней челюсти. Секвестры образуются за 3-4 недели, в то время как на нижней челюсти – за 6-8 недель. При разлитом характере заболевания возможна деструкция передней стенки гайморовой пазухи или даже нижнего края глазницы.

Вестибулопластика

Вестибулопластика – это хирургическое вмешательство, в ходе которого исправляют аномалию мелкого преддверия рта, которая вызывает у пациента ряд стоматологических проблем. Эта хирургическая манипуляция позволяет врачу переместить внутриротовые мышцы и уменьшить патологическое натяжение десен.

Вестибулопластику можно провести несколькими способами, наиболее оптимальный из них выбирает врач, основываясь на конкретной клинической ситуации. В любом случае операция длится до часа, проводится под местной анестезией и чаще всего осуществляется по следующему алгоритму.

Врач, следуя протоколу выбранной методики, производит хирургический разрез слизистой оболочки, и удаляет излишек ткани. Далее он перераспределяет или рассекает мышцы, при необходимости смещает ткани глубже, и формирует новое преддверье рта. В завершении операции в месте разреза накладывают фиксирующие швы и защитную повязку.

После операции следует реабилитация, которая может длиться до двух недель и требует от пациента соблюдения всех рекомендаций врача.

В ходе данной хирургической манипуляции чаще всего врач проводит поперечное иссечение уздечки ножницами или скальпелем, подрезает тяжу в месте надреза, стягивает боковые края слизистой оболочки и мобилизует их. А после ушивает мобилизованную слизистую, захватывая глубоко лежащие слои.

Синус-лифтинг

Это операция по костной пластике. Восстанавливает костные ткани для установки имплантата. Применяется к местам утерянных или удаленных зубов, где костная ткань полностью отсутствует или имеется в минимальном объеме. По времени это 15-20 минутная операция. Хирург приподнимает гайморову пазуху на месте отсутствующего зуба и вводит костный материал. Вещество полностью компенсирует недостающий объем. В зависимости от сложности, хирургическая стоматология синус-лифтинга может быть открытой (рассечение околозубных тканей) и закрытой (проводится через отверстие в тканях и десне).

Проводится и альтернативное хирургическое лечение зу-бов, которое сохраняет основу, но объем костной ткани восстанавливается искусственно.

Обратившись в нашу клинику, вы получите весь спектр услуг, который позволит решить имеющиеся проблемы с зубами. Наши специалисты проходят стажировку, в том числе и по хирургической стоматологии в европейских, израильских клиниках. Имеют большой опыт работы, что позволяет гарантировать качественное выполнение процедур.

Окончила Первый Ленинградский Государственный медицинский институт им. акад. Павлова в 1988 году. Имеет огромный стаж работы по специальности, в том числе большой практический опыт работы в частной медицине, практически с момента ее зарождения в нашем городе. В своих многочисленных отзывах пациенты Наталии Львовны неоднократно отмечают исключительные душевные качества доктора: доброту, умение во время лечения вселить в больного чувство спокойствия и внутреннего равновесия. Профессионализм специалиста многократно подтвержден соответствующими сертификатами. Занимает должность Заведующего терапевтическим отделением клиники “Денталика”.

Факторы риска и послеоперационное ведение пациентов в амбулаторной хирургической стоматологии

Однако, тип выкраиваемого лоскута и способ ушивания имеют решающее значение при лечении радикулярных кист челюстных костей.

Читайте также:  Преимущественные характеристики титановых имплантов зубов
Ссылка на основную публикацию