Лечение дистальной окклюзии без удаления премоляров с применением дистализации верхних первых моляров

Дистализация моляров верхней челюсти в лечении аномалии окклюзии II класса у растущих пациентов

Не секрет, что ортодонтическое лечение, направленное только на исправление положения зубов и создание правильной окклюзии, может привести к нежелательному изменению эстетики лица пациентов. Поэтому целью ортодонтического лечения является не только создание правильной окклюзии, но и улучшение профиля мягких тканей лица пациента, нормализация функции зубочелюстной системы.

Довольно часто удаление постоянных зубов по ортодонтическим показаниям проводится с целью достижения стабильного результата лечения и зависит от возраста пациента, дефицита места в зубном ряду, размера зубов, величины сагиттальной щели и т. д. В связи с этим в ортодонтической литературе большое внимание уделяется влиянию удаления зубов на мягкие ткани лица и костные структуры у растущих пациентов.

Одним из нежелательных последствий удаления зубов у пациентов с дистальной окклюзией (II класс по Энглю) является уплощение профиля лица, удлинение периода активного лечения и ретенции достигнутого результата с частыми рецидивами вследствие его несоблюдения. С развитием ортодонтической техники в последние годы стало возможным проводить ортодонтическое лечение растущих пациентов с аномалией II класса без удаления зубов.

Удаление постоянных зубов по ортодонтическим показаниям (чаще всего премоляров и третьих моляров) [1] проводится после тщательного обследования пациента, включающего его осмотр, рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, телерентгенограмма головы в прямой и боковой проекции, конусно-лучевая компьютерная томография) и измерение диагностических моделей челюстей.

Одной из причин дефицита места в зубном ряду является раннее удаление временных зубов по терапевтическим, хирургическим или иным показаниям без своевременного детского зубного протезирования, что приводит к мезиальной миграции боковой группы зубов. Как следствие, прорезывающимся постоянным зубам, наиболее часто верхним клыкам, не хватает места в зубной дуге, и они занимают вестибулярное положение. Это негативно влияет не только на профиль лица, положение губ, эстетику улыбки, но и приводит к созданию неправильного типа жевания с отсутствием клыкового пути ведения челюстей, функциональным нарушениям, гнатологическим проблемам.

При лечении таких пациентов ставится вопрос об удалении постоянных зубов для создания места в зубном ряду и перемещении клыков на созданное пространство. Если на основании проведенных исследований: измерения диагностических моделей челюстей и рентгенологического исследования — делается вывод о мезиальной миграции постоянных зубов с одной или двух сторон, то возможно использование современных несъемных ортодонтических устройств для дистализации моляров. Эти устройства наиболее эффективны в конечном периоде сменного и формирующегося постоянного прикуса у растущих пациентов, когда вторые постоянные моляры еще не прорезались. Однако при отсутствии зачатков третьих моляров на верхней челюсти [2] их применение возможно и после 18 лет.

К устройствам для дистализации моляров верхней челюсти относятся как съемные вне- и внутриротовые, такие как лицевая дуга, пластинки с винтом и секторальным распилом, которые требуют хорошей кооперации врача и пациента, так и несъемные, среди которых аппараты Pendulum (рис. 1), First Class (рис. 2), FROG (рис. 3) [3, 4].

Мы остановили выбор на аппаратах FROG (Forestadent) и First Class (Leone) для выяснения показаний к применению и изучения их преимуществ и недостатков при дистализации моляров. Аппарат FROG использовался у подростков в возрасте 9—11 лет в сменном прикусе с целью дистализации моляров верхней челюсти и создания места верхним клыкам.

Этот аппарат имеет компактный дизайн и активируется за счет поворота ключа против часовой стрелки. Его особенностью является одновременное перемещение верхних моляров с двух сторон. Устройство состоит из опорных коронок на первые моляры, парных кронштейнов на фиссуры первых и вторых премоляров (или временных моляров), небной пластмассовой кнопки, где располагается винт для дистализации зубов, и пружины, которая идет от винта к первым молярам (рис. 3, 4).

Фиксация коронок аппарата производилась на стеклоиономерный цемент химического отверждения Fuji-1, кронштейнов — на светоотверждаемый жидкотекучий композит Revolution. После постановки конструкции давались рекомендации по гигиене и адаптации, которая занимала 1—2 недели. Активация аппарата проводилась в течение 6 месяцев, после чего он оставался в полости рта еще на полгода для ретенции. Особенностью аппарата является его легкое снятие, после которого использовались съемные пластинки для дистализации прорезавшихся во время лечения премоляров и клыков на созданное пространство или брекет-система (рис. 5—14).

Преимущество аппарата FROG заключается в постоянном воздействии силы на корпусно перемещаемые моляры за счет опоры пластмассовой кнопки на свод неба. Опора на свод неба минимизирует передачу нагрузки на фронтальную группу зубов. Поэтому если небо плоское, то нагрузка будет передаваться на верхние резцы, и сагиттальная щель будет увеличиваться.

Так как это устройство несъемное, не требуется кооперации с пациентом, что актуально в лечении подростков. Дистализация моляров происходит одновременно с 2 сторон. Однако ошибки на техническом этапе могут привести к поломке конструкции, ротации перемещаемых моляров или нежелательному давлению на фронтальную группу зубов, что усилит их протрузию. Применение аппарата целесообразно в конечном периоде сменного прикуса, когда в полости рта еще имеются временные вторые моляры.

Аппарат First Class состоит из опорных колец на первые моляры и вторые премоляры, небной кнопки, к которой прикреплены Ni-Ti-пружины, с вестибулярной стороны находятся активируемые винты. Поворот винта на один оборот в день обеспечивает расширение пространства между зубами на 0,1 мм, которое необходимо для дистализации моляров (рис. 2). Активацию аппарата также проводили в течение 6 месяцев, после чего он оставался в полости рта еще на полгода для ретенции. Применение аппарата целесообразно в постоянном прикусе, когда в зубном ряду уже присутствуют постоянные первые и вторые премоляры (рис. 15—18).

Аппарат использовался у подростков в возрасте 11—12 лет в постоянном прикусе с целью дистализации моляров верхней челюсти и создания места прорезывающимся клыкам. Кроме перечисленных достоинств аппарата FROG, эта конструкция имеет более надежную фиксацию за счет 4 ортодонтических коронок, следовательно, протрузии резцов не наблюдалось при корпусном перемещении моляров. Активацию винтов можно проводить с каждой стороны в своем режиме. Однако снятие аппарата имело сложности, связанные с распилом коронок.

Таким образом, дистализация моляров верхней челюсти является первым этапом в лечении пациентов с аномалиями II класса и вестибулопозицией клыков при мезиальной миграции боковой группы зубов. В зависимости от клинического случая и, соответственно, выбора аппарата возможно перемещение моляров с одной или двух сторон.

Применение вышеописанных аппаратов для дистализации боковой группы зубов приводит к их корпусному перемещению. Это позволяет избежать удаления постоянных зубов при лечении дистальной окклюзии зубных рядов у растущих пациентов, что ведет к стабильным результатам лечения, положительно сказывается на лицевых признаках пациента, их профиле, так как не вызывает протракции резцов верхней челюсти за счет опоры на свод неба. Сводятся к минимуму многие недостатки съемных аппаратов: не требуется кооперации с пациентом, ускоряется период привыкания, уменьшается период активного лечения, снижается количество поломок и потерь. И самое главное — эти устройства помогают сократить период активного лечения с помощью брекет-системы.

Полный список литературы находится в редакции.

Одной из причин дефицита места в зубном ряду является раннее удаление временных зубов по терапевтическим, хирургическим или иным показаниям без своевременного детского зубного протезирования, что приводит к мезиальной миграции боковой группы зубов. Как следствие, прорезывающимся постоянным зубам, наиболее часто верхним клыкам, не хватает места в зубной дуге, и они занимают вестибулярное положение. Это негативно влияет не только на профиль лица, положение губ, эстетику улыбки, но и приводит к созданию неправильного типа жевания с отсутствием клыкового пути ведения челюстей, функциональным нарушениям, гнатологическим проблемам.

Лечение дистальной окклюзии без удаления премоляров с применением дистализации верхних первых моляров

Аномалии прикуса в детском возрасте наблюдаются достаточно часто. По данным Арсениной О. И. (2009), к 12 годам 75 % детей имеют ту или иную форму патологии прикуса и 70 % из этих нарушений составляет дистооклюзия. Ранние исследования Ильиной-Маркосян Л. В. (1968, 1974), Малыгина Ю. М. (1986, 1990), Персина Л. С. (1998), Хорошилкиной Ф. Я. (2006) показывают, что дистооклюзия выявлена у 13,6 % обследуемых дошкольников и школьников, что составляет 31,3 % от числа всех аномалий прикуса.

Нарушение функции зубочелюстного аппарата выявлено у 69 % больных с дистоокклюзией с имеющейся тенденцией увеличения этих параметров с возрастом. Кроме того, при дистооклюзии происходит нарушение смыкания зубных рядов в сагиттальном направлении в 100 % случаев, в трансверсальном направлении (в виде сужения зубных рядов) в 77,4 % случаев, в вертикальном — в 83,3 % случаев.

Внутриоральные устройства

Данные аппараты могут быть съемными и постоянными. Именно вторые считаются самыми эффективными для исправления неправильно расположенных моляров.

Особенностью применения является нахождение во рту весь период лечения. Это может вызвать небольшой дискомфорт для пациента в ходе гигиенических процедур.

Но нужно учитывать тот факт, что перемещение зубов происходит значительно быстрее, чем при использовании съемных дистализационных конструкций, благодаря непрерывной коррекции силы натяжения дуги.


Положительный результат будет заметен через полгода от начала лечения. Основными плюсами Distal Jet являются:

Коррекция дистальной окклюзии с применением микроимплантатов

М. М. Соломонюк

к. м. н., врач-ортодонт, клиника «Эксилайн» (Киев, Украина)

Исторически взгляды на ортодонтическое лечение с удалением или без удаления отдельных зубов многократно изменялись [1]. Во времена Эдварда Энгля ортодонтическое лечение в основном проводилось без удаления. Однако отсутствие стабильной опоры при ортодонтическом лечении нередко негативно отражалось на лицевом профиле [2].

Чарльз Твид предложил новую технику лечения, основанную на принципах анкоража за счет дистального наклона боковых зубов. Используя цефалометрический анализ, он обосновал необходимость удаления премоляров на основании диагностического треугольника [3].

В настоящее время необходимость сохранения зубов, особенно первых премоляров, при ортодонтическом лечении активно обсуждается. Ряд исследователей ввели концепцию функциональной окклюзии, базированную на принципах гнатологии. Удаление премоляров при ортодонтическом лечении они считают недопустимым, так как это приводит к дисбалансу в работе жевательного аппарата и может явиться пусковым механизмом к развитию дисфункции ВНЧС [4].

Среди безэкстракционных способов лечения ортодонтических аномалий наиболее распространенным является дистализация [5].

Одним из самых первых аппаратов для дистализации использовали Headgear — головную тягу. Однако ношение последней как способ лечения отвергается многими пациентами из-за эстетических и социальных соображений и требует полноценной ответственности в ношении аппарата не менее 18 часов в сутки [6]. Из большинства интраоральных аппаратов для дистализации наиболее распространены Pendulum и его модификации. Однако необходимость лабораторных этапов для изготовления аппарата, длительность этапов лечения послужили предпосылками для создания других систем [7].

Мы предлагаем способ перемещения верхнего зубного ряда с применением микроимплантатов и использованием механики скольжения.

В клинику обратилась пациентка в возрасте 21 года с жалобами на некрасивую улыбку, скученность зубов (рис. 1). При внешнем осмотре: лицо симметричное, пропорциональное, мезиоцефалический тип. Профиль выпуклый, губы в покое не сомкнуты, дыхание смешанное. Подбородочная и носогубная складки умеренной выраженности.

Интраоральный осмотр выявил соотношение моляров по II классу Энгля, осложненное глубокой резцовой окклюзией. При анализе моделей наблюдалась скученность в верхнем зубном ряду — 7 мм, в нижнем — 5 мм.

На ортопантомограмме резорбции и воспалительных явлений не выявлено. Необходимы эндодонтическое лечение 46 зуба, ретенция третьих моляров 18, 28, 48.

Расшифровка боковой телерентгенограммы (ТРГ) до лечения выявила скелетный I класс, угол ANB — 4º, углы SNA — 79º, SNB — 75º, нижнечелюстной угол FMA (угол между франкфуртской и нижнечелюстной плоскостью 27º; табл. № 1). Положение верхних резцов U1 к FH (угол, образованный осью верхних центральных резцов U1 к франкфуртской горизонтали FH) — 109°. Отношение нижних центральных резцов — IMPA (угол между осью нижних центральных резцов и нижнечелюстной плоскостью) — соответствует 105°. Угол наклона окклюзионной плоскости к франкфуртской горизонтали находится ниже средних значений (FH к Occ P 18°). Симметричное положение передней лицевой высоты по отношению к задней — индекс PFH/AFH — 0,7 (рис. 2).

На основании данных клинических обследований, антропометрического исследования моделей челюстей, использования дополнительных специальных методов исследования — ТРГ в боковой проекции и ортопантомограммы — был поставлен диагноз: постоянный прикус, II класс Энгля, осложненный глубокой резцовой окклюзией, скученность зубов во фронтальном отделе на верхней и нижней зубной дуге II степени, скелетный I класс.

Лечебные этапы, необходимые для коррекции выявленной патологии, состояли в следующем:

  1. Санация полости рта.
  2. Устранение скученности на верхней и нижней зубной дуге.
  3. Нормализация сагиттального и вертикального соотношения верхних и нижних центральных резцов.
  4. Коррекция глубокой резцовой окклюзии.
  5. Улучшение лицевого профиля.
  6. Установление соотношения на клыках и молярах по I классу Энгля при достижении функциональной окклюзии.

Для решения поставленных задач пациентке было предложено несколько вариантов лечения. Первый вариант предполагал экстракцию премоляров на верхней и нижней челюстях. От удаления премоляров пациентка категорически отказалась.

Читайте также:  При обработке каналов раствор попал на слизистую рта, что делать?

Второй альтернативный лечебный план — перемещение верхних зубов с опорой на микроимплантаты, экстракция ретенированных нижних зубов мудрости. Пациентка согласилась на этот лечебный план.

Была установлена несъемная аппаратура «пропись Рот» c пазом 0,22 дюйма и фиксирована первичной никельтитановой (Ni-Ti) дугой размером 0,14 дюйма, затем 0,16 и 0,16—0,25 дюйма. После выравнивания зубных рядов была установлена стальная дуга 0,19—0,25 дюйма на брекеты верхнего и нижнего зубных рядов. В качестве создания абсолютной опоры в межкорневое пространство между вторыми премолярами и первыми молярами на верхней челюсти в диагональном направлении под углом 60° к поверхности кости было установлено 2 микроимплантата (толщиной 1,3 мм и длиной 8 мм, фирмы Dentos AbsoAnchor (Корея). На верхней стальной дуге между латеральными и центральными резцами напаяны крючки. Для передвижения верхних зубов установлены закрывающие нитиноловые пружины от головки микроимплантата к напаянным крючкам на дуге с силой 250 мг каждая (рис. 3).

Рис. 1. Фотографии пациентки до лечения.

Закрывающие пружины была удалены после достижения соотношения моляров по I классу Энгля.

Для предотвращения эффекта расклинивания зубов вследствие дистального перемещения моляров, увеличения межчелюстного угла FMA, ротации окклюзионной плоскости и открытия прикуса интрузировали боковые зубы, используя эластическую цепочку с силой 150 г, фиксируя ее от головок микровинтов вокруг дуги в области вторых премоляров и первых моляров.

Результаты лечения

Несъемную аппаратуру сняли через 15 месяцев после начала лечения. Анализ фотографий лица выявил заметное улучшение лицевого профиля. На интраоральных фотографиях зубные дуги выровнены (рис. 4). Анализ моделей показал средние значения сагиттального и вертикального соотношений резцов. Соотношение зубных рядов было по I классу Энгля, совпадение средней линии на верхнем и нижнем зубных рядах. При диагностике в артикуляторе в состоянии покоя были выявлены плотный межбугорковый контакт между зубными рядами, отсутствие преждевременных контактов при боковых движениях нижней челюсти, фронтальная направляющая и клыковое ведение с обеих сторон.

Цефалометрический анализ показал уменьшение угла FMA, FH к Occ P. Увеличение SNB, Z-angle. Индекс PFH/AFH был равен 0,8.

На ортопантомограмме корни зубов параллельны, отсутствует их резорбция (рис. 5). Микроимплантаты обеспечивали полноценный анкораж при дистальном перемещении зубов, симптомов их подвижности или потери в процессе лечения не наблюдалось.

Через 1 год ретенции при клиническом осмотре отсутствовал рецидив, наблюдалась стабильность ранее полученных результатов. Соотношение по клыкам и молярам было по I классу Энгля. Наблюдалось отсутствие скученности зубов во фронтальном участке на верхнем и нижнем зубных рядах, отсутствие симптомов со стороны височно-нижнечелюстного сустава (рис. 6).

Рис. 2. Телерентгенография до и после лечения.

Анализ и обсуждение

Передвижение верхних боковых зубов с помощью микроимплантатов с использованием механики скольжения обеспечивает максимум механических преимуществ в сравнении с традиционными методами. Нет необходимости в предварительном применении дистализирующего аппарата: лечение начинается непосредственно с установления несъемной системы.

Основной успешный фактор для проведения ортодонтического лечения — выбор опоры, или анкоража. В данном клиническом случае для стабильной опоры были использованы микроимплантаты. Их применение наиболее предпочтительно ввиду простоты установления, минимальны анатомические ограничения при вкручивании, отсутствует ожидание периода остеоинтеграции, есть возможность непосредственной нагрузки после постановки. Для стабильной опоры в костной ткани на протяжении всего периода лечения очень важно правильно выбирать длину, диаметр и место установки. Выбор диаметра микроимплантата будет зависеть от ширины межкорневого пространства, определяемого на периапикальном контактном рентгеновском снимке или фрагменте компьютерной томографии. При наличии достаточного пространства рекомендовано устанавливать микроимплантат не менее чем 1,5 мм на верхней и нижней челюстях. Если пространство ограничено близостью корней, вкручивают минимальный диаметр, 1,2—1,3 мм.

Рис. 3. Установлено два микроимплантата на верхней челюсти.

Длина не будет иметь решающего значения, так как основная фиксация происходит между микроимплантатом и кортикальной костью. Однако на верхней челюсти его устанавливают не менее 6 мм, на нижней — 5 мм.

Таблица 1. Цефалометрические показатели

Цефалометрические углы (°)Средние значенияДо леченияПосле лечения
SNA827979
SNB807577
ANB242
FMA252723
PFH/AFH0,80,70,8
FH к Occ P101812
Ui к FH114109118
IMPA90105105
Z-angle757580

Микроимплантат лучше всего вводить в косом направлении под углом 30—60º к поверхности кости. Такое направление позволяет снизить риск повреждения корней во время установки. Его охватывает больший объемом кортикальной кости, что увеличивает силу сцепления с костью. Лучше устанавливать микроимплантаты в области прикрепленной десны от края на 6—8 мм. Это дает возможность хорошего доступа к головке микровинта для использования различных вариантов тяги.

Рис. 4. Фото пациентки после лечения.

Рис. 5. Ортопантомограмма до и после лечения.

Второй альтернативный лечебный план — перемещение верхних зубов с опорой на микроимплантаты, экстракция ретенированных нижних зубов мудрости. Пациентка согласилась на этот лечебный план.

Использование микровинтов

Сегодня большой популярностью пользуется установка микроимплантов для дистализации моляров. Стержни ввинчиваются непосредственно в кость и предотвращают смещение жевательных зубов.

После завершения коррекции микровинт удаляют. Такая процедура имеет противопоказания в виде нарушений функции свертываемости крови, гемофилии, злокачественных опухолей и слабом иммунитет.

Микроимпланты чаще всего устанавливаются пациентам с уже сформированными челюстными рядами, так как другие способы не оказывают высокой эффективности.

  • ограниченный список противопоказаний;
  • возможность использования для пациентов пожилого возраста;
  • отсутствие дискомфорта при эксплуатации (микровинты неподвижны и совершенно неощутимы для человека);
  • доступность по цене;
  • процедура установки микроимпланта не занимает более 30 минут, не вызывает никаких побочных эффектов.

Зачастую данные конструкции устанавливают совместно с брекет-системами, они помогают ускорить процесс смещения моляров.

Среди недостатков можно выделить то, что микроимпланты устанавливаются только для дистализации нижних жевательных зубов.

При эксплуатации повышается риск их повреждения из-за невысокой прочности материала.

Цель определения центральной окклюзии и показания к процедуре.

В этой статье все самое важное об определении высоты прикуса.


Исправить прикус с помощью методики можно за 3-9 месяцев. Во время эксплуатации конструкций пациент должен периодически посещать ортодонта, который будет проводить осмотр и при необходимости коррекцию устройства.

Pendulum

Внутриоральное устройство Pendulum является несъемным аппаратом и представляет собой дугу и кольца, которые фиксируются непосредственно на молярах.

Высокую эффективность система Pendulum показывает у пациентов молодого возраста. Кроме того, система демонстрирует быстрый результат, примерно через 6-8 месяцев уже можно наблюдать видимый результат передвижения моляров.

Система имеет значительные преимущества – в частности, во время носки она практически незаметна и удобна для пациента.

Кроме того, силу натяжения колец возможно регулировать в ходе лечения для регуляции коррекции. Система совместима с другими видами ортодонтического лечения и позволяет не удалять вторые моляры. Недостатком Pendulum можно считать его высокую стоимость.


Изделие обладает высокой эстетичностью – все его крепления находятся под языком пациента. Саму систему легко собрать и установить, а помимо этого конструкция позволяет устанавливать другие ортодонтические приспособления.

Коррекция за счет дистализации верхних моляров

Концепция дистализации верхних боковых зубов имеет длинную ортодонтическую историю. После того как ранние цефалометрические исследования показали, что при использовании тяги по II классу дистализации верхних моляров практически не происхо­дит, в этих целях стали применять лицевую дугу. Сейчас для смеще­ния верхних моляров кзади также активно используются небные приспособления.

Несмотря на то, что современные методы дистализации значи­тельно увеличили наши возможности, следует понимать, что кор­рекция класса II за счет дистализации моляров все же имеет опре­деленные ограничения. В настоящее время ясно, что значительное дистальное смещение верхних боковых зубов относительно верх­ней челюсти при использовании лицевой дуги наблюдается в пер­вую очередь у пациентов со значительной степенью вертикального роста (см. рис. 17-1). Без этого сложно обеспечить более 2 мм дис­тального перемещения верхних моляров, если верхние вторые мо­ляры не были предварительно удалены. Небные приспособления более эффективно дистализируют моляры, хотя полная коррекция класса 11 при помощи этих аппаратов маловероятна.

Ротация моляров как фактор дистализации.У пациен­тов с легкой и средней степенью скелетной аномалии класса II верхние моляры имеют тенденцию к мезиальной ротации вокруг небного корня (см. рис. 17-2, С) и смыкание по I классу можно по­лучить лишь за счет коррекции этой ротации. Это может быть осу­ществлено при помощи лингвальной дуги, дополнительной вести­булярной дуги или внутриротовой части лицевой дуги. Иногда ме-зиальная ротация верхних моляров настолько велика, что очень сложно или невозможно вставить лицевую дугу в молярные трубки до частичной коррекции ротации посредством более гибкой аппа­ратуры.

Коррекция ротации — это первый этап любого лечения анома­лий класса II.

Небные опорные системы при дистализации моляров.Мезиальное смещение зубов осуществить легче, чем дистальное, из-за большего сопротивления. Успешная дистализация моляров требует более надежной опоры, чем фронтальные зубы. Одним из способов получения дополнительной опоры является использова­ние переднего отдела неба, который достаточно стабилен благодаря небным складкам и плотной кортикальной пластинке. Хотя съемные аппараты и контактируют с небом, они малоэффективны для дистализации моляров, вероятно, из-за их плохого прилега­ния. Здесь необходимо использование несъемного аппарата, кото­рый стабилизирует премоляры и имеет пластмассовую кнопку, контактирующую с небными складками. К счастью, пациенты обычно не испытывают проблем при использовании таких аппара­тов, однако контакт аппарата с небом может вызывать значитель­ное раздражение тканей, до такой степени, что аппарат приходит­ся снимать.

Рис. 17-3. Использование одноименных магни­тов для дистализации верхних первых моляров. А -стабилизирующая небная дуга от вторых премоля­ров с одним магнитом, прикрепленным в области премоляра, и другим — в области первого моляра. В — вид аппарата с магнитами с вестибулярной сто­роны. Обратите внимание на смещение магнита в области премоляра по мере дистализации моляра, что обеспечивает сохранение силы на постоянном уровне. С – пространство, раскрытое со скоростью около 1 мм в месяц. D — аппарат Nance для стаби­лизации положения моляров после дистализации (правый моляр дистализировался в течение 6 мес, левый — 3 мес.) на время дистального смещения премоляров. Через несколько месяцев была зафик­сирована несъемная техника для окончания лече­ния. (Снимки предоставлены Dr. Wick Alexander.)

Существует несколько вариантов развития силы для дистализа­ции моляров. Эффективную и практически постоянную дистализирующую силу генерирует спиральная пружина A-NiTi 2 . Также можно использовать одноименные магниты (рис. 17-3), однако пружины менее громоздки, поэтому им отдается предпочтение в данном случае (см. рис. 8-42). Аппарат pendulum, разработанный Hilgers 3 , использует бета-Ті пружины, проходящие от пластмассо­вой кнопки на небе до лингвальных замков на кольцах на молярах (рис. 17-4). Действие этого аппарата иллюстрирует потенциал аппа­ратов для дистализации моляров с небной опорой.

Рис. 17-4. Аппарат pendulum для дистализации моляров. А — аппарат на модели. Дистализирующие пружины не введены втрубки. В — аппарат в полости рта. Пружины активи­рованы. (Снимки предоставлены F.Blyloff и M.A.Darendeliler.)

Рис. 17-5. Коррекция соотношения моляров по II классу за счет дистализации верхних моляров с помощью аппа­рата pendulum. A — аппарат pendulum с расширяющим винтом и изгибом tip-back на дистализирующих пружинах че­рез 8 мес. лечения (включая медленное расширение). В — ортопантомограмма до и С — после дистализации. D — те­лерентгенограмма головы после дистализации. E — цефалометрическое наложение, иллюстрирующее полученное пе­ремещение зубов. Обратите внимание, что несмотря на небольшой наклон моляров было получено дистальное пере­мещение их корней. Несмотря на небную опору дистализация моляров на 4 мм сопровождалась смещением резцов вперед на 1,5 мм. (Снимки предоставлены F.Blyloff и M.A.Darendeliler.)

В результате исследования, проведенного на небольшой, но хо­рошо отобранной группе пациентов, леченных до смыкания моля­ров по I классу с небольшой гиперкоррекцией при помощи аппара­та pendulum, активированного на 200—250 г (см. рис. 17-5), Blyloff и соавт. обнаружили, что смещение моляров происходило в сред­нем со скоростью 1 мм в месяц (1,02±0,68) и сопровождалось зна­чительной степенью их ротации и экструзии (см. рис. 17-6) 4 .

Рис. 17-6. После дистализации моляров важно удерживать их в новом положении до окончания дистального смещения премоляров перед фиксаци­ей эджуайз-техники для окончания лечения. А — по­ложение моляров после дистализации. В — небная дуга для стабилизации положения моляров. С — не­съемная аппаратура в полости рта (самолигирующиеся брекеты) через 6 мес. после дистализации, после того, как премоляры и клыки сместились на­зад. D — результат лечения. (Снимки предоставлены F.Blyloff и M.A.Darendeliler.)

Как и ожидалось, несмотря на контакт аппарата с небом также происхо­дил вестибулярный наклон резцов и премоляров, хотя моляры сме­стились в 2—3 раза больше, чем опорные зубы. После того как ап­парат был модифицирован для минимизации наклона моляров, ди­стальное перемещение коронки осталось таким же, однако наблю­далось более выраженное дистальное смещение его корней за счет увеличения времени лечения и некоторое дополнительное смеще­ние резцов кпереди (рис. 17-7) 5 .

Читайте также:  Alf ортодонтия – современная методика исправления зубного прикуса и эстетики

Рис. 17-7. А — средние изменения, полученные в группе из 13 пациентов, леченных с помощью аппара­та pendulum, активируемого с силой 200—250 г, без изгибов tip-back. B — средние изменения, полученные в группе из 20 пациентов с тем же аппаратом pendulum, но с изгибами tip-back. Изгибы tip-back позволили уменьшить наклон моляров в ходе их дистального перемещения и обеспечили большее дистальное переме­щение их корней за счет большего смещения резцов вперед и увеличения времени лечения. (Пит. по: BIy-loff F. et al: Angle Orthod 67:255-265, 1997.)

Независимо от того, каким образом была проведена дистализа­ция моляров, они должны удерживаться в своем новом положении до ретракции премоляров и фронтальных зубов. Сохранение того же аппарата в полости рта после окончания дистализации на 2—3 мес. достаточно для дистального смещения премоляров под действием силы натяжения десневых волокон. Однако сразу после снятия аппарата для дистализации необходимо установить стаби­лизирующую небную дугу (рис. 17-6). Даже после этого моляры мо­гут наклоняться мезиально по мере закрытия пространства, осо­бенно если имел место их дистальный наклон. Загнув дугу дистализирующего аппарата за молярами (tip-back), Вы сможете предот­вратить их наклон и минимизировать вероятность рецидива, одна­ко это увеличивает их экструзию. Поэтому, как и при использова­нии лицевой дуги, наиболее успешная дистализация моляров осу­ществляется у пациентов с вертикальным типом роста.

Рис. 17-8. Цефалометрическое сопоставление демонстрирует реакцию на эластичные тяги класса II у девочки. Данный метод был основным при кор­рекции аномалии окклюзии класса II. Обратите внимание на некоторый торк верхних резцов при использовании прямоугольных проволочных дуг. Часто связанный с эластичными модулями класса II эффект ротации моля­ров у данного пациента был менее выражен (см. также рис. 16-13). Переднее смещение нижнего зубного ряда наблюдается в большей степени, чем рет­ракция верхнего.

Сила эластичных тяг класса II также может использоваться для дистального перемещения верхних моляров, но здесь существуют две потенциальные проблемы. Во-первых, эластичные тяги облада­ют экструзионным компонентом, что означает, что они не должны использоваться у пациентов без вертикального типа роста в период лечения. Во-вторых, мезиальное перемещение нижних зубов про­исходит в большей степени, чем дистальное перемещение верхних, даже при удалении верхних вторых моляров (рис. 17-8). По этой причине, если для дистального смещения верхних моляров исполь­зуются эластичные тяги класса II, сначала рекомендуется прилагать нагрузку только к первым молярам посредством скользящих дуг, как показано на рисунке 17-9. Верхняя дуга уменьшается в размере в боковых участках для обеспечения свободного скольжения, ниж­ний зубной ряд стабилизируется при помощи полноразмерной пря­моугольной дуги, а сила эластичных тяг снижается приблизительно до 100 г. Данная процедура важна не только для предотвращения переднего наклона нижних зубов, но также и для сохранения трансверсальных размеров нижнего зубного ряда. Эластичные тяги класса II имеют тенденцию расширять нижний зубной ряд в облас­ти моляров вплоть до перекрестного смыкания. Для предотвраще­ния этого осложнения необходима жесткая прямоугольная дуга, слегка зауженная в области моляров.

Рис. 17-9. Для переноса эластичного усилия класса II на боковой сегмент верхнего зубного ряда может использоваться «скользящая техника», как по­казано на рисунке. Вместо присоединения в верхнему зубному ряду или пе­редним зубам эластичная тяга цепляется за переднюю часть скользящей ду­ги, которая контактирует с мезиальной поверхностью первого моляра. Обычно скользящая дуга затем укорачивается для приложения силы клас­са II ко второму премоляру.

После того как верхние моляры были перемещены в правильное соотношение, скользящая дуга укорачивается, и сила прилагается на вторые премоляры. На заключительном этапе после закрытия места между первым и вторым премолярами продолжается воздей­ствие эластичных тяг класса II. И даже при таком подходе, несмот­ря на то, что нагрузка распространяется на все нижние зубы, неиз­бежен побочный эффект, выражающийся в некотором мезиальном перемещении нижнего зубного ряда.

Дистализация первых моляров после удаления вторых моляров.Дистализация верхних первых моляров значительно об­легчается, если место для них создается за счет удаления вторых мо­ляров. В этом случае вертикальный рост уже не имеет такого значе­ния, но даже при этом полной коррекции класса II ожидать не сле­дует (рис. 17-10). Поэтому удаление верхних вторых моляров для коррекции аномалии класса II должно проводиться только в осо­бых случаях, строго по показаниям (см. главу 8). Залогом успеха при этом является использование техники, которая обеспечивала бы дистализацию моляров, а затем и премоляров без реципрокного воздействия на фронтальные зубы.

Рис. 17-10. После удаления верхних вторых моляров внеротовая сила эф­фективно перемещает верхний зубной ряд дистально, как показано на цефалометрическом сопоставлении. Для достижения эффекта лицевую дугу необходимо носить практически круглосуточно. Эффективное перемеще­ние зубов при этом происходит на 4—5 мм. (Цит. по: Armstrong M.M.: Am J Orthod 59:217-243, 1971.)

В этом случае очевидным выбором является лицевая дуга. Для перемещения зубов необходима внеротовая сила умеренной величины и большой продолжительности. У растущего пациента скелетный эффект может наблюдаться при меньшем времени но­шения лицевой дуги в день, чем это необходимо для перемещения зубов. Для дистализации верхних зубов пациент должен носить ап­парат практически круглосуточно. Экструзия моляров при этом не показана, поэтому направление тяги должно быть прямым или вы­соким, но не низким. Величина силы должна быть достаточной для одновременной дистализации всех верхних зубов, т.е. при наличии дуги, которая связывает все зубы вместе, величина силы должна быть около 300 г на каждую сторону. Существующие данные гово­рят о том, что при таком подходе шансы клинического успеха лече­ния очень высоки и вероятность прорезывания третьих моляров в нормальное положение составляет 75-80% 6 .

Альтернативой лицевой дуге являются небные аппараты. Оче­видно, что при отсутствии сопротивления со стороны вторых моля­ров дистализация первых моляров происходит намного легче. По­этому при удалении вторых моляров силы, развиваемые аппаратом для дистализации, должны быть меньше. Необходимо корпусное перемещение моляров (а не только наклон), а также удержание их в новом положении после дистализации до дистального смещения остальных зубов (см. рис. 17-6).

В некоторых случаях показано одностороннее удаление второго моляра, обычно при наличии одностороннего класса II и недостат­ке места только на одной стороне зубного ряда. У пациентов, про­шедших этап подросткового пика роста, но все еще имеющих не­большой потенциал вертикального роста, одностороннее удаление верхнего второго моляра и лицевая дуга с асимметричной шейной тягой могут дать хорошие результаты (рис. 17-11).

Концепция дистализации верхних боковых зубов имеет длинную ортодонтическую историю. После того как ранние цефалометрические исследования показали, что при использовании тяги по II классу дистализации верхних моляров практически не происхо­дит, в этих целях стали применять лицевую дугу. Сейчас для смеще­ния верхних моляров кзади также активно используются небные приспособления.

Обследование ортодонтического пациента

Самый яркий, кричащий сигнал — сагиттальная щель, составляющая 10 мм. Это очень много. Патология грубая, родители не должны игнорировать такие симптомы. Тем более, что и улыбка и овал лица также сигнализируют о проблемах.

Верхние зубы выдаются вперед из-за этого ребенку сложно смыкать губы.

Осматриваем зубные ряды: Молочные зубы сменились на постоянные и даже прорезались вторые моляры. Это означает, что формирование зубочелюстной системы закончилось.

Фото демонстрирует смыкание моляров по II классу. Поэтому клыки, отмеченные арабскими цифрами “3”, также смыкаются по прогнатическому типу.

Анализ состояния пациента до лечения заканчиваем расчетом ТРГ.

Телерентгенограмма объясняет проблемы прикуса: Верхняя челюсть находится в неверном, переднем положении, а нижняя челюсть недоразвита. Фронтальные зубы верхней челюсти имеют чрезмерный наклон вперед.


Если Вы не являетесь стоматологом, то определить нехватку зубов очень сложно. На первый взгляд кажется, что зубной ряд при помощи брекетов стал ровным. И только если расставить над каждым зубов его обозначение, становится понятно, что длина зубной дуги сократилась и нет четвертых зубов.

Последствия дистального прикуса

Неправильное смыкание зубов всегда означает неравномерное распределение нагрузки на разные зубы — пока отдельные зубы в жевательном процессе не участвуют, другим приходится перерабатывать большей объем пищи с большей интенсивностью. Это предсказуемо приводит зубы к более быстрому изнашиванию. Под риском преждевременного поражения оказывается вся зубо-челюстная система в целом:

  • ткани пародонта. Образуются рецессии десны, десневые карманы, воспаления.
  • зубная эмаль. Под давлением в придесневой области на эмали возникают сколы —клиновидные дефекты. При неправильном смыкании зубы стираются.
  • корни зубов становят подвижными и постепенно слабеют, повышается риск пульпита и периодонтита.
  • височно-нижнечелюстной сустав.

Дистальный прикус может стать причиной расстройств и нарушений работы ЖКТ из-за неэффективной переработки пищи.

В дополнение к ортодонтическим аппаратам в зависимости от характера и причин прикуса ортодонт может назначить миогимнастику, направить на удаление сверхкомплектных зубов или к лору, пришлифовать клыки, мешающие нормальному смыканию.

Дистализация моляров на нижней челюсти

Дистализация нижних моляров может быть показана при патологическом прикусе, скученности зубов и других патологиях челюсти, когда необходимо освободить место в зубном ряде.

Дистализация моляров на нижней челюсти проводится внутриротовыми и внеротовыми аппаратами. Выбор аппарата осуществляется индивидуально в каждом случае.

Дистализация моляров на нижней челюсти помогает восстановить не только эстетический вид улыбки, но и нормальную функцию нижней челюсти без удаления зубов!

Дистализация моляров на нижней челюсти помогает восстановить не только эстетический вид улыбки, но и нормальную функцию нижней челюсти без удаления зубов!

Причины

Дистальный прикус относится к аномалиям, предрасположенность к которым может передаваться по наследству. Однако нарушение формирования окклюзии происходит под влиянием внешних факторов и приобретенных заболеваний.

  • У всех грудничков верхняя челюсть всегда немного выступает вперед, но не более чем на сантиметр. Между челюстями есть саггитальная щель, которая в дальнейшем постепенно закрывается. Однако при кормлении готовыми смесями ребенок почти не прилагает усилий во время сосания, что замедляет развитие нижней челюсти.
  • Дистальная окклюзия зубных рядов часто встречается среди детей, в детстве страдавших рахитом.
  • Несколько реже она диагностируется при патологиях ЛОР-органов, сопровождающихся нарушением носового дыхания. Это может быть искривление носовой перегородки, аллергический ринит, аденоиды.
  • На формирование прикуса негативно влияют оральные привычки – сосание пальца или соски; недостаточное поступление и/или усвоение кальция и фтора, запоздалое введение в рацион твердых продуктов, ранняя потеря временных зубов.

Дистокклюзия может быть также врожденным пороком, следствием родовой травмы, механических повреждений челюстей и нарушения осанки.

Дистальное положение зубов нередко диагностируется вместе с глубоким или открытым прикусом. Отмечается увеличение верхнего зубного ряда, из-за чего между зубами появляются широкие промежутки – диастемы и тремы.

Медицинские интернет-конференции

Непосредственной причиной данной патологии, как правило, является дефицит места в зубной дуге во время прорезывания клыков. Недостаток места возникает под воздействием многочисленных факторов, основными из которых являются укорочение зубной дуги, формирующееся в результате раннего удаления молочных моляров и отсутствия последующего протезирования, сагиттальная или трансверзальная деформация зубной дуги.

Принципы лечения взрослых

После того, как зубочелюстная система сформируется, избавиться от патологии можно будет лишь при помощи брекет-систем. Это скобки, объединенные силовой дугой, имеющие замочки для каждого зуба, расположенные под разным углом. Брекеты определенным клеем приклеивают к зубам, которые в последующем постепенно занимают нужное положение. Квалифицированный специалист поможет подобрать брекеты исходя из индивидуальных особенностей пациента и характера патологии.

Иногда, для того чтобы сузить зубной ряд и добиться желаемого эффекта, придется прибегнуть к удалению двух верхних зубов. Решать нужно ли удаление будет врач. В некоторых случаях его можно избежать, установив параллельно с брекетами пружину Саббаха, аппарат Гербста, которые также помогают нормализовать соотношение верхних и нижних зубов. После снятия брекет-систем для закрепления результата нужно будет некоторое время носить ретейнеры.

На заметку! Для того чтобы лечение проходило быстрее и результативнее нужно выполнять своеобразную гимнастику или миотерапию. Она включает различные упражнения, которые активно задействуют круговые мышцы рта, таким образом, укрепляя жевательные мышцы.

В сложных ситуациях, например, при глубоком дистальном прикусе, помочь способно лишь хирургическое вмешательство. В ходе операции под общим наркозом врач корректирует положение челюстей, делает пластику подбородка, смещает участок кости, расширяет небо и др. На восстановление потребуется примерно полгода. В отдельных случаях в послеоперационный период пациенту устанавливают брекеты.


Видео по теме

Но об этом будет отдельный разговор. Уж больно тема серьёзная.

И все потому, что вся нижняя челюсть, повторюсь, позиционируется кзади от нормы. И очень часто эта ее неправильная задняя позиция обусловлена (и сопровождается) так же дистально расположенной верхней челюстью. Либо недоразвитием верхней челюсти в той самой премаксиллярной зоне, а стало быть ее (верхней челюсти) укорочением. И вместо того, чтобы вывести нижнюю челюсть вперед, провести декомпрессию ВНЧС, и разгрузив сустав снять симптомы дисфункции (а часто это боль!), мы пытаемся решать эту проблему на уровне зубов.

Читайте также:  Хронический кариес — лечение и профилактика болезни зубов

И как решаем? С помощью удаления. А удаляя премоляры, мы как раз и получаем все вышеперечисленные проблемы.

Кроме того, сокращая длину и так короткой верхней челюсти, мы просто «увековечиваем» дистальное положение челюсти нижней. И тем самым просто «хороним» височно-нижнечелюстной сустав. И играем на руку дальнейшему развитию и закреплению уже на скелетной и зубном уровнях той самой его дисфункции со всей ее симптоматикой. Такой вот замкнутый и порочный круг…

По поводу небольшой ценности премоляров в функциональном аспекте… Здесь тоже есть о чем поспорить.
А какие зубы осуществляют первое соприкосновение при закрывании рта? Какие зубы первыми осуществляют жевательное движение? Да именно премоляры. И это очень важные в функциональном плане зубы. И место их нахождения в челюсти — это очень чувствительная зона для всякого рода скелетных и краниальных перекосов.

Кроме того, сокращая длину и так короткой верхней челюсти, мы просто «увековечиваем» дистальное положение челюсти нижней. И тем самым просто «хороним» височно-нижнечелюстной сустав. И играем на руку дальнейшему развитию и закреплению уже на скелетной и зубном уровнях той самой его дисфункции со всей ее симптоматикой. Такой вот замкнутый и порочный круг…

Коррекция за счет перемещений зубов

Дистализация верхних зубов.При дистализации верхних моляров создается место для дистализации остальных верхних зу­бов, что позволяет устранить аномалию класса II. Если верхние первые моляры имеют мезиооральную ротацию, что часто встреча­ется при аномалиях класса II, их деротация смещает щечные бугры дистально, что открывает пространство мезиально от моляров (рис. 8-39). Дистальный наклон моляров осуществить сложнее, а корпусное перемещение — еще сложнее. Проблему представляют следующие за первыми молярами вторые и третьи моляры, которые препятствуют дистализации. Дистализация несколько облегчается при наличии вертикального роста, поскольку дистализировать мо­ляр с одновременной экструзией намного легче.

Рис. 8-39. У пациентов с аномалией класса II часто наблюдается мезио-оральная ротация верхних первых моляров. Коррекция этой ротации сме­щает щечные бугры моляра дистально, что улучшает соотношение моляров и создает некоторое пространство для дистализации других верхних зубов.

Поэтому, чтобы максимально облегчить дистализацию первых моляров, можно удалить второй моляр, за счет чего появится место для перемещения зуба. При отсутствии вертикального роста это единственный способ добиться значительной дистализации. Удале­ние верхних вторых моляров с последующей дистализацией всех верхних зубов позволяет скорректировать аномалию класса II сред­ней степени выраженности у зрелых подростков с ограниченным потенциалом роста 41 . Однако даже при удалении вторых моляров не следует ожидать дистализации более чем на 4 мм. Поэтому этот метод может применяться в случаях, когда аномалия выражена меньше, чем на размер бугра. Перемещение зубов может произво­диться при помощи внеротовой тяги или межчелюстных эластиков по II классу. Лицевая дуга вызывает большие прерывистые силы, а не легкие постоянные, и эффективна только в том случае, если пациент носит ее практически постоянно. Однако она позволяет концентрировать силу только в тех участках, где это необходимо, и способствует некоторой модификации роста. Межчелюстные эластики оказывают необходимую для перемещения зубов легкую непрерывную силу, и пациентов проще уговорить носить эластики 24 часа в сутки. Недостатком межчелюстных эластиков класса II яв­ляется одновременное смещение нижних зубов вперед.

Наличие вторых моляров значительно осложняет дистализацию первых моляров. Оба моляра можно наклонить назад, особенно ес­ли есть некоторый потенциал вертикального роста. Проблему представляет создание системы сил. Одним из способов является применение эластиков класса II таким образом, что сила концент­рируется на первых молярах (см. главу 17). Это хотя и вызывает не­которую дистализацию верхних зубов, но коррекция соотношения моляров происходит в основном за счет смещения нижних зубов вперед. Для усиления опоры на верхнем зубном ряду можно связать верхние премоляры пластинкой с пластмассовым базисом, контак­тирующим со слизистой оболочкой неба. Теоретически, это долж­но стабилизировать зубы. Практически часто это приводит к раз­дражению слизистой. Дистализацию моляров также можно прово­дить при помощи NiTi-пружин, магнитов или других пружинящих элементов (рис. 8-40) 42,43 . Однако даже при применении самых лучших аппаратов этого типа коррекция аномалии класса II за счет дистализации верхних зубов не может произойти больше чем напо­ловину. Даже если изначально удается дистализировать верхние мо­ляры на достаточное расстояние, они все равно смещаются обрат­но вперед при дистализации остальных верхних зубов.

Рис. 8-40. Дистализацию верхних моляров при лечении аномалий класса II можно получить различными способами. Наиболее эффективным из них является использование NiTi-пружин (А, В), магнитов (С) или активных небных дуг в виде аппарата «pendulum» (см. рис. 17-4). Обратите внимание, что для усиления опо­ры со всеми перечисленными аппаратами используется стабилизирующая небная дуга с кнопкой, опираю­щейся на небо в его переднем отделе. Дистализация моляров при этом происходит в основном за счет их на­клона. Лечение более эффективно, если вертикальный рост пациента позволяет молярам экструзироваться в ходе дистализации. (Снимки А, В предоставлены Dr. A.Gianelly; C — Dr. W.Alexander.)

Ретракция верхних резцов при удалении премоляров.Прямым способом устранения сагиттальной щели является ретрак­ция верхних фронтальных зубов на место, полученное от удаления первых премоляров. Если при этом также проводится удаление нижних первых или вторых премоляров, для одновременной диста­лизации верхних резцов и смещения нижних моляров вперед для коррекции соотношения моляров и сагиттальной щели могут ис­пользоваться эластичные тяги по II классу. Без удаления нижних премоляров применение межчелюстных тяг должно быть мини­мальным, и для дистализации верхних фронтальных зубов лучше использовать внеротовую тягу. В результате смыкание моляров ос­танется по II классу, но будет устранена сагиттальная щель.

Важно помнить, что для эффективной коррекции сагиттальной щели место от удаленных премоляров должно сохраняться после выравнивания фронтальных зубов. Как уже отмечалось ранее, су­ществует две причины для удаления зубов: создание места для вы­равнивания скученных/выступающих резцов или дифференциальное сагиттальное перемещение верхних или нижних зубов. Одно и то же экстракционное пространство не должно быть использова­но в двух целях.

При лечении аномалий класса II с удалением премоляров мож­но получить очень хорошую окклюзию, однако с этим подходом также связан ряд потенциальных проблем. Например, если анома­лия класса Il вызвана в основном недоразвитием нижней челюсти, то в результате ретракции верхних резцов не только не устранит аномалию нижней челюсти, но и приведет к деформации верхней, что сложно назвать правильным лечением (см. раздел о камуфляже аномалий класса II у взрослых, представленный далее). Удаление нижних премоляров обеспечивает смыкание моляров по I классу за счет мезиального смещения нижних моляров, однако при этом очень важно добиться закрытия экстракционных промежутков только за счет мезиального сдвига моляров, без ретракции фронтальных зубов. Из эстетических соображений обычно не выгодно проводить ретракцию верхних резцов на всю величину экстракци­онного промежутка, но тогда для коррекции окклюзии потребуется смещение нижних зубов вперед. При использовании эластиков класса II верхние резцы в ходе ретракции экструзируются, что мо­жет привести к формированию неэстетичной «десневой улыбки».

Комбинация ретракции верхних зубов и смещения впе­ред нижних.Если допустимо некоторое перемещение нижнего зубного ряда вперед, то аномалия может корректироваться без не­обходимости в удалении зубов на нижней челюсти и, возможно, без удаления на верхней челюсти. Коррекцию можно получить за счет использования эластиков класса II (или эквивалентных приспо­соблений). Длительное использование эластиков по II классу по­зволяет корректировать большинство аномалий класса II без удале­ния зубов. Однако коррекция при этом осуществляется в значи­тельно большей степени за счет переднего перемещения нижнего зубного ряда, чем за счет дистализации верхнего. В редких случаях, когда аномалия вызвана дистальным положением нижнего зубного ряда, это именно то, что нужно. При применении межчелюстных эластиков необходим некоторый потенциал вертикального роста, чтобы предотвратить ротацию нижней челюсти вниз и назад по ме­ре экструзии нижних моляров, хотя даже при этом применение межчелюстных эластиков вызывает неэстетичную экструзию верх­них резцов.

Однако смещение нижних зубов более чем на 2 мм практически всегда оказывается нестабильным и приводит к рецидивам. Давле­ние нижней губы смещает нижние резцы дистально, что приводит к рецидиву скученности, сагиттальной щели и глубокого прикуса (из-за экструзии резцов, которые стремятся к контакту при лингвальном смещении). Лечение аномалий класса II в подростковом возрасте без удаления зубов за счет длительного применения меж­челюстных эластиков по II классу, вероятнее всего, приведет к вы­пуклому профилю, выступанию нижней губы и протрузии нижних резцов, а также большой вероятности рецидива.

Лечение аномалий класса II у подростков: заключение

При отсутствии благоприятного роста лечение аномалий класса II у подростков представляет собой сложную проблему, и для дости­жения оптимальной окклюзии необходимы некоторые компромис­сы. К. счастью, хотя успешной модификации роста в этом возрасте и не происходит, некоторое смещение нижней челюсти вперед от­носительно верхней помогает в коррекции аномалии. Несмотря на то, что дифференциального сагиттального роста челюстей не про­исходит, потенциал роста нижней челюсти при этом имеет большое значение, поскольку вертикальный рост позволяет использовать межчелюстные эластики или другую механику с экструзивным компонентом.

При лечении без удаления вторых верхних моляров величина истинной дистализации верхних моляров (сверх пространства, которое может быть получено при их деротации) очень мала. Ретрак­ция верхних резцов на большое расстояние требует удаления, а ди­стализация резцов более чем на 4 мм требует удаления премоляров. Смещение нижнего зубного ряда вперед по отношению к базису более чем на 2 мм нестабильно и неэстетично. Таким образом, при отсутствии благоприятного нижнечелюстного роста для ста­бильной ортодонтической коррекции аномалий класса II у под­ростков требуется удаление премоляров.

Лечение аномалий класса II у подростков с удалением премоля­ров подвергалось критике в последние годы по двум причинам: по­тому, что оно приводит к проблемам ВНЧС из-за большой вероят­ности чрезмерной ретракции верхних резцов, а также потому, что это нарушает эстетику лица.

Связь между дисфункцией ВНЧС и удалением премоляров слож­но оценить, поскольку данных хорошо контролируемых исследова­ний пока нет. Исследования 1990-х годов не выявили связи между признаками суставной дисфункции и любым типом ортодонтичес­кого лечения. Наиболее достоверные данные были получены в ис­следовании, в котором было проведено тщательное ретроспективное сравнение двух групп пациентов с пограничной аномалией класса II, у которых лечение могло быть проведено с одинаковыми шансами как с удалением, так и без удаления премоляров. Однако группа па­циентов была вылечена с удалением премоляров, другая без. В обеих группах значения признаков или симптомов дисфункции ВНЧС бы­ли низкими, и различий в суставной функции в двух группах не на­блюдалось 44 . Таким образом, просто нет доказательств того, что ле­чение с удалением премоляров может вызывать дисфункцию ВНЧС.

Эффект удаления премоляров на эстетику лица оценить еще сложнее, поскольку удаление премоляров еще не говорит о том, в каком положении будут находиться резцы в конце лечения. Реше­ние об удалении при планировании лечения аномалий класса II ча­сто зависит от степени скученности или протрузии зубов, а не толь­ко от степени сагиттальных перемещений. Например, скученность резцов, не требующая удаления зубов при смыкании боковых зубов по I классу, может потребовать удаления и даже применения меж­челюстных эластиков у пациентов с аномалией класса II для ком­пенсации. Результаты большого ретроспективного исследования, в котором лечение подростков с аномалией класса II было разделе­но на группы «с удалением» и «без удаления» на основании степени скученности и протрузии, показало, что лечение с удалением зубов уменьшало выступание губ в большей степени, чем лечение без уда­ления, однако при повторном посещении через длительный срок после окончания лечения у пациентов, леченных без удаления, гу­бы были менее выпуклыми 45 . Таким образом, не следует автомати­чески предполагать, что удаление премоляров сильно изменит про­филь лица подростков с аномалией класса II, хотя потенциальная возможность этого существует, если будет проведена чрезмерная ретракция резцов.

Поскольку у подростков с аномалией класса II основным пока­занием к удалению премоляров является недостаток нижнечелюстного роста, это следует учитывать при лечении в позднем подрост­ковом возрасте и при лечении взрослых, когда рост полностью от­сутствует.

Ретракция верхних резцов при удалении премоляров.Прямым способом устранения сагиттальной щели является ретрак­ция верхних фронтальных зубов на место, полученное от удаления первых премоляров. Если при этом также проводится удаление нижних первых или вторых премоляров, для одновременной диста­лизации верхних резцов и смещения нижних моляров вперед для коррекции соотношения моляров и сагиттальной щели могут ис­пользоваться эластичные тяги по II классу. Без удаления нижних премоляров применение межчелюстных тяг должно быть мини­мальным, и для дистализации верхних фронтальных зубов лучше использовать внеротовую тягу. В результате смыкание моляров ос­танется по II классу, но будет устранена сагиттальная щель.

Ссылка на основную публикацию