Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Фиксирующие шины, прикрепляющиеся к головной повязке с помощью эластической тяги, часто приводят к смещению отломков верхней челюсти и деформации прикуса. Это особенно важно помнить при оскольчатых переломах верхней челюсти с костными дефектами. По этим соображениям предложены проволочные фиксирующие шины без резиновой тяги.

Я. М. Збарж рекомендует два варианта выгибания шин из алюминиевой проволоки для фиксации отломков верхней челюсти. При первом варианте берут отрезок алюминиевой проволоки, концы ее длиной 15 см каждый загибают навстречу друг другу, затем свивают эти концы в виде спиралей (рис. 303, а).
Для того чтобы спирали были равномерными, следует соблюдать следующие условия:

  • 1) во время свивания угол, образованный длинными осями проволоки, должен быть постоянным и не более 45°;
  • 2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, другой, наоборот, против часовой стрелки.

Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины.

При втором варианте берут отрезок алюминиевой проволоки такой же длины, как и в предыдущем случае, и выгибают его так, чтобы внутриротовая часть шины и остатки внеротовой части определились сразу (рис. 303, б), после чего приступают к скручиванию внеротовых стержней, которые, как и в первом варианте, выгибают поверх щеки по направлению к ушным раковинам и посредством соединительных, вертикально идущих стержней прикрепляют к головной повязке. Нижние концы соединительных стержней загибают кверху в виде крючка и соединяют с отростком шины с помощью лигатурной проволоки, а верхние концы соединительных стержней укрепляют гипсом на головной повязке, что придает им большую устойчивость.

Смещение отломка верхней челюсти кзади может вызвать асфиксию вследствие закрытия просвета глотки. Для того чтобы предупредить это осложнение, необходимо вытягивать отломок кпереди. Вытяжение и фиксацию отломка производят внеротовым способом. Для этого изготовляют головную повязку и в переднем ее отделе загипсовывают пластинку жести с припаянным рычагом из стальной проволоки толщиной 3—4 мм или пригипсовывают по средней линии 3—4 скрученные алюминиевые проволоки, заканчивающиеся зацепной петлей против ротовой щели. На зубы верхней челюсти накладывают скобу из алюминиевой проволоки с зацепными петлями или применяют надесневую пластиночную шину с зацепными петлями в области резцов. Посредством эластичной тяги (резиновое кольцо) подтягивают отломок верхней челюсти к рычагу головной повязки.

При боковых смещениях отломка верхней челюсти металлический стержень загипсовывают на противоположной стороне смещения отломка к боковой поверхности головной гипсовой повязки. Вытяжение осуществляется эластической тягой, как и при смещениях верхней челюсти кзади. Вытяжение, отломка производят под контролем прикуса. При вертикальном смещении аппарат дополняют тягой в вертикальной плоскости посредством горизонтальных внеротовых рычагов, надесневой пластиночной шины и резиновых тяжей (рис. 304, а и б). Пластиночную шину изготовляют индивидуально по оттиску верхней челюсти. Из оттискных масс лучше использовать алгинатные. По полученной гипсовой модели приступают к моделировке пластинчатой шины. Она должна охватывать зубы и слизистую оболочку десен как с небной стороны, так и со стороны преддверия полости рта. Жевательные и режущие поверхности зубов остаются обнаженными. К боковой поверхности аппарата с обеих сторон приваривают четырехгранные гильзы, служащие втулками для внеротовых рычагов. Рычаги могут быть изготовлены заранее. Они имеют четырехгранные концы соответственно втулкам, в которые они вдвигаются в передне-заднем направлении. В области клыков рычаги образуют изгиб вокруг углов рта и, выходя наружу, идут по направлению к ушной раковине. К наружной и нижней поверхности рычагов припаивают петлеобразно изогнутую проволоку, служащую для фиксации резиновых колец. Рычаги следует делать из стальной проволоки толщиной 3—4 мм. Наружные концы их фиксируют к головной повязке посредством резиновых колец.

Подобная шина может быть использована и для лечения комбинированных переломов верхней и нижней челюсти. В таких случаях к пластиночной шине верхней челюсти приваривают зацепные петли, отогнутые под прямым углом кверху. Фиксацию отломков челюстей проводят в два этапа. На первом этапе отломки верхней челюсти закрепляют к голове при помощи шины с внеротовыми рычагами, соединенными с гипсовой повязкой резиновыми тягами (фиксация должна быть устойчивой). На втором этапе отломки нижней челюсти подтягивают к шине верхней челюсти посредством проволочной алюминиевой шины с зацепными петлями, укрепленной на нижней челюсти.

При боковых смещениях отломка верхней челюсти металлический стержень загипсовывают на противоположной стороне смещения отломка к боковой поверхности головной гипсовой повязки. Вытяжение осуществляется эластической тягой, как и при смещениях верхней челюсти кзади. Вытяжение, отломка производят под контролем прикуса. При вертикальном смещении аппарат дополняют тягой в вертикальной плоскости посредством горизонтальных внеротовых рычагов, надесневой пластиночной шины и резиновых тяжей (рис. 304, а и б). Пластиночную шину изготовляют индивидуально по оттиску верхней челюсти. Из оттискных масс лучше использовать алгинатные. По полученной гипсовой модели приступают к моделировке пластинчатой шины. Она должна охватывать зубы и слизистую оболочку десен как с небной стороны, так и со стороны преддверия полости рта. Жевательные и режущие поверхности зубов остаются обнаженными. К боковой поверхности аппарата с обеих сторон приваривают четырехгранные гильзы, служащие втулками для внеротовых рычагов. Рычаги могут быть изготовлены заранее. Они имеют четырехгранные концы соответственно втулкам, в которые они вдвигаются в передне-заднем направлении. В области клыков рычаги образуют изгиб вокруг углов рта и, выходя наружу, идут по направлению к ушной раковине. К наружной и нижней поверхности рычагов припаивают петлеобразно изогнутую проволоку, служащую для фиксации резиновых колец. Рычаги следует делать из стальной проволоки толщиной 3—4 мм. Наружные концы их фиксируют к головной повязке посредством резиновых колец.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Ортопедическое лечение переломов челюстей проводится различно в зависимости от следующих условий:
1) от локализации перелома: а) на верхней, нижней или на обеих челюстях, б) на теле, альвеолярном отростке челюстей или на ветви нижней челюсти, в) в пределах или вне зубного ряда;
2) от наличия или отсутствия зубов на отломках;
3) от наличия или отсутствия дефектов костной ткани;
4) от количества отломков;
5) от тяжести перелома, от осложнений, сопутствующих перелому.

Таким образом, при выборе ортопедического аппарата необходим учет всех указанных условий. Может быть применен одночелюстной или двучелюстной, съемный или несъемный, временный или стационарный, внутриротовой, внеротовой или комбинированный аппарат. Среди перечисленных условий есть одно, от которого зависит не только применение той или другой конструкции аппарата, но и характер ортопедического вмешательства, а именно достаточно ли одной иммобилизации отломков или необходимо сначала вправить отломки, а потом их иммобилизовать, т. е. нужен только фиксирующий или нужен вначале репонирующий, а потом фиксирующий аппарат. Этим условием является отсутствие или наличие смещения, а при смещении следует различать два его вида: нестойкое или стойкое.

При отсутствии смещения лечение сводится к иммобилизации отломков и удержанию их в анатомически правильном положении. При наличии нестойкого смещения нужно сначала репонировать отломки, т. е. установить их в правильную окклюзию с зубным рядом противоположной стороны, а затем фиксировать.

Репозиция в этих случаях производится ручным способом и отломки устанавливаются в правильном положении одномоментно. Следовательно, репозиция и иммобилизация в этих случаях производятся одновременно.

При запущенных переломах, т. е. если с момента перелома прошло больше 10—14 дней и на смещение отломков действует не только сократительная способность, но и эластическая ретракция мускулатуры, смещение становится стойким и, как сказано выше, часто наблюдается картина миогенной контрактуры; при этом репозиция отломков ручным способом невозможна и приходится прибегать к вправляющим аппаратам. В таких случаях к иммобилизации отломков приступают лишь после произведенной репозиции отломков.

В случаях переломов челюсти без смещения или с нестойким смещением отломков, репонированных одномоментно ручным способом, ортопедическое лечение сводится к иммобилизации отломков. Для этой цели применяются фиксирующие аппараты. Последние делятся на две группы: на внелабораторные и лабораторные шины. Каждая группа шин делится в свою очередь на несъемные и съемные.

К внелабораторным несъемным шинам относятся лигатурные повязки и проволочные шины. Для лигатурной повязки применяется бронзо-алюминиевая проволока толщиной 0,5 мм или медная звонковая без обмотки. Звонковая проволока менее удобна, чем бронзо-алюминиевая, так как она толще (ее диаметр 0,75 мм) и с трудом проходит через межзубные промежутки. В тех случаях, когда межзубный промежуток широкий, лучше применять проволоку диаметром 0,6—0,7 мм, так как такой толщины лигатура прочнее.

Для наложения повязок берут кусок проволоки, прокаливают на огне и протирают его ватой со спиртом. Проволока обладает вязкостью и мягкостью, гнется подобно нитке, не ломаясь. Повязка из проволочной лигатуры применяется для связывания зубов, расположенных на одной челюсти, и для межчелюстной фиксации отломков. Предпочтение этому способу фиксации отломков перед другими отдают в тех случаях, когда у больного повреждена слизистая оболочка, имеется отечность и большая болезненность травмированных тканей и когда нет возможности по тем или другим причинам применять другой метод фиксации. Разумеется, что необходимым условием для применения лигатурного скрепления является наличие функционально-полноценных антагонирующих зубов на обеих челюстях.

При срединном переломе накладывают две повязки в области боковых зубов, справа и слева. При двустороннем переломе накладывают еще повязку в области фронтальных зубов для иммобилизации среднего отломка.

Для связывания челюстей используются премоляры, моляры, а иногда и резцы. Зубы, стоящие на линии перелома, а также подвижные зубы не могут быть использованы для лигатурного скрепления. Необходимым условием является охват повязкой одноименных зубов.

Повязки накладывают следующим образом: кусочек мягкой лигатурной проволоки длиной 12—15 см складывают вдвое в виде шпильки. На изгибе шпильки проволоку скручивают так, чтобы образовалась небольшая петелька. Оба свободных конца лигатурной проволоки при помощи пинцета вводят одновременно с вестибулярной стороны в один из межзубных промежутков. Концы проволоки разводят с лингвальной стороны в разных направлениях, сгибают ими шейки соседних зубов и проводят кнаружи в вестибулярную сторону. Дистальный конец выведенной наружу проволоки продевают через петельку для устойчивости повязки и для предотвращения проскальзывания петельки в глубь межзубного промежутка.

Оба конца лигатурной проволоки скручивают вместе по ходу часовой стрелки. Концы срезают так, чтобы нх длина не превышала 3—4 мм, и подгибают с таким расчетом, чтобы они не ранили слизистую оболочку губ и щек. После того как повязки наложены на обе челюсти справа и слева, отломки устанавливают руками в правильное положение. Больного просят сомкнуть зубы для придания челюстям нормального соотношения. Затем проводят небольшой кусок лигатурной проволоки через обе петельки каждой стороны верхней и нижней челюстей, концы ее также скручивают, излишек срезают, оставшийся скрученный кусочек подгибают. Таков метод наложения лигатурных повязок по Айви.

Существует еще следующий способ связывания верхней и нижней повязок. Излишки концов верхней и нижней повязок не срезают, а скручивают вместе и таким образом связывают нижнюю челюсть с верхней.

А. А. Лимберг предлагает другой способ лигатурного связывания челюстей. По его способу связывают не два зуба, а охватывают лигатурой по одному зубу. Куски проволоки длиной 5—6 см изгибают в виде шпилек и проводят вокруг шеек отдельных зубов таким образом, чтобы один конец проволоки проходил с мезиальной, а другой — с дистальной стороны каждого зуба. То же самое проделывают с одноименными зубами противоположной челюсти. Затем накладывают лигатуры на другой стороне нижней и верхней челюстей. Концы лигатур, наложенных на каждый зуб верхней и нижней челюстей, скручивают по ходу часовой стрелки, а затем скручивают попарно завитки нижних лигатур с завитками зерхних, обрезают и инструментом подгибают так, чтобы они не ранили слизитую оболочку губ и щек.

Концы должны быть так скручены, чтобы верхние и нижние зубы были плотно сомкнуты. Кормление жидкой ищей производится через промежутки между зубами, если таковые имеются, или через щели за зубами мудрости. Существуют еще другие методы лигатурного связывания челюстей: Гейкина, Вильга, Тигерштедта. Лигатурное связывание зубов является временным лечебным мероприятием и применяется весьма ограниченно, так как этот способ фиксации отломков нижней челюсти влечет за собой расшатывание зубов. Пользование этим способом показано главным образом при обширных разрушениях подбородочной области для связывания боковых отломков, на которых имеются устойчивые жевательные зубы. Срок действия лигатурной повязки не должен превышать 3—5 дней. При лигатурном связывании зубов с целью межчелюстной фиксации необходимо применение стандартной подбородочной повязки.

Лигатурные повязки еще применяются при расшатывании зубов. В этих случаях можно пользоваться непрерывной вязью, так называемой восьмеркой, описанной еще Гиппократом. В этих случаях лигатурная повязка только связывает зубы, но не отражается вредно на их устойчивости, как это наблюдается при межчелюстной фиксации, поэтому ею можно пользоваться более продолжительный промежуток времени.

В случаях переломов челюсти без смещения или с нестойким смещением отломков, репонированных одномоментно ручным способом, ортопедическое лечение сводится к иммобилизации отломков. Для этой цели применяются фиксирующие аппараты. Последние делятся на две группы: на внелабораторные и лабораторные шины. Каждая группа шин делится в свою очередь на несъемные и съемные.

Ортопедические методы лечения переломов челюстей фиксирующими аппаратами.

Лекция 3

Ортопедическое лечение.

При оказании первой ортопедической помощи при переломах челюстей применяют импровизированные и стандартные шины. Под импровизированными шинами понимают такие, которые изготовляют из подсобного материала. К ним относятся палочки и дощечки для верхней челюсти, подбородочные шины, изготовляемые из проволочных сеток или шин Краммера.

Стандартные шины:

Шина-праща Д. А. Энтинаизготовляется из пластического материала и имеет форму нижней половины лица. Применяют ее при переломах нижней челюсти, верхней челюсти, нижней и верхней челюсти одновременно, а также при обширных повреждениях мягких тканей лица. С внутренней стороны выстилают толстым слоем ваты и сверху накрывают стерильной салфеткой, которые впитывают отделяемое раны и слюну, обильно выделяющуюся из полости рта. Жесткую пращу фиксируют при помощи резиновых колец или тесемок к стандартной или гипсовой шапочке. Она может также укрепляться непосредственно на голове при помощи бинтов.

Шина А. А. Лимберга, применяется при переломах верхней челюсти. Состоит она из ложки и внеротовых стержней. : Ложка удерживает отломки челюсти, а стержни при помощи резиновых тесемок, натянутых на них, фиксируют шину к головной шапочке. При отсутствии зубов на отломках ложку целесообразно заполнять быстротвердеющей пластмассой.

При применении импровизированных и стандартных шин надежной фиксации отломков не достигается. В результате этого иногда во время транспортировки отмечаются повторные кровотечения и шоковое состояние пострадавшего. Такие осложнения затрудняют оказание квалифицированной и специализированной помощи. Они также отрицательно сказываются на заживлении ран и сроках выздоровления.

Лигатурное связывание отломков

Для более надежной фиксации отломков и предупреждения различных осложнений во время транспортировки пострадавшего применяют лигатурное связывание отломков, которое производят одновременно с применением стандартных шин. Может быть одно- и двучелюстное.

Показания к применению:

1. Для фиксации отломков нижней челюсти между собой, при условии, что на каждом из них имеются не менее 2-3-х устойчивых зубов (мономаксиллярная – одночелюстная повязка);

2. Фиксация отломков нижней челюсти, имеющих устойчивые зубы, с устойчивыми зубами неповрежденной верхней челюсти (бимаксиллярная – двучелюстная повязка);

3. Мономаксилярное шинирование при переломах альвеолярного отростка с применением подбородочной повязки;

Противопоказания к применению:

1. Межчелюстное связывание при одновременных переломах нижней и верхней челюстей;

2. Для межчелюстного связывания при подвижных зубах и зубах находящихся в щели перелома.

3. Для межчелюстного лигатурного связывания при сотрясении головного мозга, возможности кровотечения из полости рта, опасности возникновения рвоты при транспортировке.

Хирургическое лечение.

Остеосинтез-хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности.

Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения.

Классификация челюстно-лицевых аппаратов.

По лечебному назначению.

а) основные аппараты, т.е. имеющие самостоятельное лечебное значение (например, фиксирующие, репонирующие, замещающие, комбинированные профилактические);

б) вспомогательные аппараты применяемые при костной и кожной пластике, когда основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство (к ним относятся: фиксирующие – для удержания отломков после оперативного вмешательства и формирующие – служащие опорой для пластического материала или формирующие протезное ложе для постоянных протезов;

По функциональному назначению:

а) фиксирующие аппараты (удерживающие), удерживают отломки челюсти в правильном положении, обеспечивают их неподвижность;

б) репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия, (направляющие), постепенно устанавливают отломки челюсти в правильное положение, применяются в том случае, когда невозможно произвести одномоментную репозицию;

Читайте также:  Нужно ли удалять сверхкомплектный зуб?

в) формирующие аппараты применяются при пластике мягких тканей лица для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.).

г) замещающие аппараты (резекционные и разобщающие) применяются для замещения дефекта челюстей и восстановления их формы и функции;

д)комбинированные аппараты (многофункциональные);

е) профилактические аппараты (аппараты для механотерапии, боксерская каппа, ограничители открывания рта) применяются для предупреждения травм челюстно-лицевых травм и их последствий;

По способу фиксации и месту расположения:

Съемные и несъемные;

По технологии и материалам изготовления:

Стандартные и индивидуально изготовленные (внелабораторного и лабораторного и изготовления);

а) полимерные (пластмасса, композит, полиамидная нить);

б) металлические (гнутые, литые, паяные, сочетанные);

в) комбинированные (пластмасса и металл, пластмасса и полиамидная нить, металл и композит и др.).

Фиксирующие аппараты ( для фиксации отломков челюстей).
Существует много конструкций фиксирующих аппаратов. Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные — при костной пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков.

Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью.

Внеротовые

Внутриротовые

1. Назубные шины:

Зубонадесневая шина.

Шина Вебера

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата. В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка. При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок. Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

Надесневые

Шина Порта (моноблок)

Применяется для лечения беззубых челюстей.

Представляет собой моноблок в виде базисов с окклюзионными валиками на верхнюю челюсть и нижнюю челюсть в центральной окклюзии. В области передних зубов вырезают отверстия 2-2.5 см длиной и 1-1.5 см высотой. Для замена воска на пластмассу применяют метод гипсовки обратный. Кювету нужно высокую или 1.5 обычных. Изготовление : снимают слепки с в/ч и н/ч, изготавливают базисы с валиками, определяют центральную окклюзию , фиксируют в окклюдатор, валики соединяют воском и моделируют.

Шина Лимберга (разъемная)

Переломы нижней челюсти при условии наличия одного или нескольких зубов.

Комбинированные

Лекция 3

Ортопедические методы лечения переломов челюстей фиксирующими аппаратами.

Переломы челюстей – это травмы происходящие при приложении к верхней и нижней челюсти силы, превышающей прочность костной ткани. В результате нарушается анатомическая целостность кости, могут повреждаться кровеносные сосуды и прилегающие мышцы в результате смещения костных отломков.

Симптомы перелома челюсти:

Заподозрить перелом верхней или нижней челюсти можно по таким характерным признакам:

Боль в челюсти, усиливающаяся при движении

Деформация лица (смещение подбородка в сторону, смещение верхней челюсти вниз, удлинение или уплощение лица)

Ограничение объема движений челюстей, невозможность открыть или полностью закрыть рот

Определение подвижного костного отломка или линии перелома при пальпации (ощупывании)

Кровотечение из носа, рта

Кровоподтеки под веками

Отек лица, ротовой полости

Затруднения при глотании, дыхании

Сиалорея (обильное слюнотечение), примеси крови в слюне

Патологическая подвижность челюстей

Опускание глазных яблок

Расширение глазной щели

Онемение кожи на подбородке

Онемение нижней губы

Двоение в глазах

Симптомы сотрясения головного мозга (головная боль, головокружение, тошнота, нарушения памяти).

Лечение переломов челюсти имеет 2 цели:

-восстановление анатомической целостности,

В основе современного лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративной регенерации, обеспечивающих первичное заживление костной раны.

Принципы, которыми следует руководствоваться при этом, сформулированы Л. И. Крупко (1967):

1) точную репозицию костных отломков и созданием между ними контакта на максимально большей площади.
2) жесткую, постоянную и управляемую фиксацию, не ограничивающую функции суставов, мышц.
3) максимальное сохранение кровоснабжения в очаге повреждения.
4) сохранение остеогенных тканей (надкостница, костный мозг)
5) раннюю и полноценную функциональную терапию
6) при открытых переломах – раннюю и радикальную хирургическую обработку.

Переломы верхней и нижней челюстей являются неотложными состояниями, требующими срочного оказания медицинской помощи:

Обезболивание – достигается введением растворов анестетиков в место перелома.

Остановка кровотечения – осуществляется с помощью прижатия кровоточащего сосуда к кости или прикладывания льда при оказании первой помощи. В ходе оперативного вмешательства кровотечение устраняется наложением швов, электокоагулированием, перевязкой сосудов.

Предотвращение асфиксии (удушья) –устранение асфиксии (обеспечение свободного дыхания), которая может возникнуть за счет смещения языка назад, закрытия просвета трахеи кровяным сгустком или съемным протезом.

Репозиция отломков – проводится в ходе оперативного вмешательства. Для закрепления костных отломков в правильном положении, благоприятном для сращения перелома, применяются техники костных швов с использованием специальной металлической проволоки, спиц, накостных пластин.

Иммобилизация – в легких случаях достаточно иммобилизации челюсти назубными проволочными или пластмассовыми шинами, пращевидной повязкой.

Для временного закрепления отломков верхней и нижней челюсти можно использовать стандартные транспортные пращевидные повязки, шины, пращи Д.А. Энтина, комплект Я.М. Збаржа. Подбородочная праща применяется на срок 2-3 дня, когда имеется достаточное количество зубов, фиксирующих прикус.Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти можно применить лигатурное связывание челюстей бронзоалюминиевой проволокой.

Антибиотикотерапия– показана при открытых переломах, переломах, проходящих через лунку зуба. При таких состояниях велика вероятность загрязнения раны бактериями и развитием травматического остеомиелита.

Организация питания – в результате перелома и применения фиксирующих аппаратов больной не может принимать твердую пищу. Еда в таком случае должна быть жидкой или полужидкой, достаточной по количеству питательных веществ. Положительно на сроки консолидации перелома влияет применение курсов витаминотерапии.

Физиотерапевтические процедуры – применяется в периоде реабилитации для снятия болевого синдрома и предотвращения тугоподвижности челюстей.

Показания к временной иммобилизации:

• отсутствие условий для осуществления лечебной иммобилизации;

• отсутствие специализированных кадров, способных выполнить лечебную иммобилизацию;

• недостаток времени для проведения лечебной иммобили­зации. Обычно это наблюдается в период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда отмечается большой поток пострадавших;

• тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием к проведению лечебной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация показана в случае, если необходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение.

Временную иммобилизацию обычно сохраняют в течение 1—3 суток (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста).

Ортопедическое лечение.

При оказании первой ортопедической помощи при переломах челюстей применяют импровизированные и стандартные шины. Под импровизированными шинами понимают такие, которые изготовляют из подсобного материала. К ним относятся палочки и дощечки для верхней челюсти, подбородочные шины, изготовляемые из проволочных сеток или шин Краммера.

Стандартные шины:

Шина-праща Д. А. Энтинаизготовляется из пластического материала и имеет форму нижней половины лица. Применяют ее при переломах нижней челюсти, верхней челюсти, нижней и верхней челюсти одновременно, а также при обширных повреждениях мягких тканей лица. С внутренней стороны выстилают толстым слоем ваты и сверху накрывают стерильной салфеткой, которые впитывают отделяемое раны и слюну, обильно выделяющуюся из полости рта. Жесткую пращу фиксируют при помощи резиновых колец или тесемок к стандартной или гипсовой шапочке. Она может также укрепляться непосредственно на голове при помощи бинтов.

Шина А. А. Лимберга, применяется при переломах верхней челюсти. Состоит она из ложки и внеротовых стержней. : Ложка удерживает отломки челюсти, а стержни при помощи резиновых тесемок, натянутых на них, фиксируют шину к головной шапочке. При отсутствии зубов на отломках ложку целесообразно заполнять быстротвердеющей пластмассой.

При применении импровизированных и стандартных шин надежной фиксации отломков не достигается. В результате этого иногда во время транспортировки отмечаются повторные кровотечения и шоковое состояние пострадавшего. Такие осложнения затрудняют оказание квалифицированной и специализированной помощи. Они также отрицательно сказываются на заживлении ран и сроках выздоровления.

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-29; Нарушение авторского права страницы

Ортопедические методы лечения переломов челюстей фиксирующими аппаратами.

Патогенез перелома верхней челюсти

Чтобы понимать, как ломается верхняя челюсть следует сначала остановиться на её анатомии. Верхняя челюсть (лат. maxilla) — парная кость, которая у взрослого человека представляет собой единую систему. Она имеет две больших полости (верхнечелюстные пазухи) и участвует в формировании ещё трёх полостей — глазницы и полости носа. По своему строению это ажурная, тонкая структура, находящаяся в передне-средней части черепа.

Она соединена с другими костями лицевого скелета и основания черепа: скуловой, лобной, носовой, слёзной, решётчатой, клиновидной, нёбной.

Выделяют так называемые отростки верхней челюсти: скуловой отросток (соединяется со скуловой костью и формирует ширину лица ), лобный отросток (формирует плавность профиля спинки носа и опосредованно участвует в формировании очертаний глазниц), нёбный отросток (формирует твёрдое небо, срастается по средней линии нёбного шва с противоположной верхнечелюстной костью) и альвеолярный отросток (содержит в себе зубы).

Верхняя челюсть представляет собой достаточно прочную структуру, благодаря местам особой прочности — контрфорсам, которые представляют собой костные утолщения. Различают лобно-носовой, альвеолярно-скуловой, крыловидно-нёбный и нёбный контрфорсы. Забегая вперёд, стоит сказать, что при оперативном лечении переломов верхней челюсти эти “линии” используются для надёжной, ригидной фиксации (остеосинтеза) повреждённых костей.

Однако в строении верхней челюсти есть и участки сниженной прочности. Они находятся вдоль швов, соединяющих верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета, а также с костями основания черепа.Таким образом, можно понять, что при чрезмерном механическом воздействии верхняя челюсть чаще всего ломается именно в местах перехода от прочных участков к слабым или просто в слабых местах [4] .

По этой причине линия перелома часто проходит не строго по анатомическим границам верхней челюсти, а смещается на соседние, связанные с ней кости. Это объясняет, почему в практике челюстно-лицевых хирургов встречаются не столько переломы самой верхней челюсти, сколько её “выламывание” с фрагментами других костей лица и основания черепа.

  • | тип — нижний, или горизонтальный тип, перелом Герена — Ле Фора. Перелом проходит над альвеолярным отростком и нёбным отростком через боковую и переднюю поверхности верхней челюсти, от крыловидных отростков основной кости к краю грушевидного отверстия.
  • || тип — средний, или пирамидальный перелом, суборбитальный перелом. Линия перелома проходит через корень носа, внутреннюю стенку глазницы и далее — через нижнеглазничную щель кпереди по нижней стенке глазницы к месту альвеолярно-скулового контрфорса с переломом крыловидных отростков. Проще говоря, верхняя челюсть единым блоком “отсоединяется” от остальных костей средней зоны лица.
  • ||| тип — верхний тип (поперечный, суббазальный, он же черепно-лицевое разъединение). Самый грозный вид перелома верхней челюсти, когда происходит отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от мозгового черепа. Как правило сочетается с тяжёлыми повреждениями головного мозга [3] .

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти.

Стандартный комплект Я.М.Збаржа.

Он состоит из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней. Аппа­рат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охваты­вающую зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон. Размеры проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небной части. От дуги отходят внеротовые стержни, направ­ленные кзади — к ушным раковинам. Эти стержни соединяют­ся с головной повязкой при помощи соединительных металли­ческих стержней.

Показания к применению: транспортная иммобилизация при переломах верхней челюсти, лечение переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II.

Индивидуальная проволочная шина Збаржа.

Показания к применению: лечение двусторонних переломов переднего отдела верхней челюсти.

а) Шина с внутриротовой частью и внеротовыми стержнями.

б) Проволочные стержни, предназначенные для фиксации шины к гипсовой головной повязке.

в) Закрепленная удерживающими стержнями готовая шина к головной повязке.

Репонирующие аппараты механического действия. (внутриротовые)

Аппарат Понроя-Псома.

Показания к применению: репозиция отломков нижней челюсти в вертикальном направлении.

Аппараты Померанцевой-Урбанской

1.Показания к применению: репозиция отломков нижней челюсти в вертикальном направлении.

2.Показания к применению: репозиция отломков нижней челюсти в трансверзальном направлении.

Аппарат Поста.

Изготавливается из стальной нержавеющей проволоки диаметром 1,5-2 мм.

Показания к применению: для лечения двустороннего перелома нижней челюсти при смещении среднего отломка. Размещая П-образный выступ шины горизонтально, вертикально или под наклоном, можно перемещать срединный отломок в нужном направлении.

Аппарат Катца.

Показания к применению: репозиция отломков при переломах нижней челюсти с дефектом и тугоподвижными отломками. Достигнутое их перемещение закрепляется проволочными лигатурами, наложенными на внеротовые концы стержней, для чего на них заранее наносят несколько канавок.

Аппарат Бруно.

Отличается от аппарата Катца перекрещивающимися внеротовыми стержнями с крючками, на которые наложена резиновая тяга.

Показания к применению: репозиция отломков при переломах нижней челюсти с дефектом и тугоподвижными отломками. Аппарат эффективно действует на передние концы отломков, раздвигая их, но при этом углы и ветви нижней челюсти смещаются во внутрь, чем усугубляется деформация.

Аппарат Оксмана. (Модификация аппарата Катца)

Показания к применению: репозиция отломков при переломах нижней челюсти с дефектом в подбородочном отделе и тугоподвижными отломками. Это аппарат последовательного комбинированного действия – сначала репонирующий, затем фиксирующий, формирующий и замещающий.

Репонирующие аппараты Шура.

1. Аппарат для лечения двусторонних переломов угла и ветвей нижней челюсти с дефектами на этих участках. Аппарат Шура является комбинированным.

Для репонирования внеротовые стержни вставляют в трубки, припаянные к шинам, и на их крючки надевают резиновую тягу, аппарат становится репонирующим механического действия. После репонирования стержни извлекают, а правильное положение отломка нижней челюсти фиксируют посредством введения в трубки металлической скобы – фиксирующий аппарат.

2. Аппарат Шура со встречными стержнями.

Показания к применению: при двустороннем переломе верхней челюсти и ограничен­ной подвижности отломков.

Он состоит из гипсовой шапочки, единой паяной шины на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон, двух внеротовых стержней сечением 3 мм и длиной 200 мм. Паяную шину цементируют на зубах верхней челюсти. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно загипсовывают в нее вертикально с обеих сторон короткие стержни. Внеротовые стержни вставляют в трубки и из­гибают по щечной поверхности зубов. В области клыка они направляются кзади, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Перемещение отломков челюсти достигается изменением направления внеротовых стержней. После установления челюсти в правильное положение, концы рычагов связывают лигатурой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Аппарат Оксмана. (Модификация аппарата Катца)

Перелом верхней челюсти

Перелом верхней челюсти – повреждение кости с нарушением ее целостности. При всех типах переломов верхней челюсти возникает отек мягких тканей околоротовой зоны. На коже лица обычно определяются ссадины, рваные раны. Высота лица удлиняется, горизонтальные параметры уплощаются. Локализация костных выступов, кровоизлияний соответствует уровню повреждения. Прикус нарушен. Мягкое небо смещается вниз. Постановка диагноза перелом верхней челюсти базируется на основании жалоб пациента, клинического осмотра, результатов КТ. До оказания специализированной помощи проводится временная иммобилизация. Основным методом лечения является остеосинтез титановыми минипластинами.

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы переломов верхней челюсти
  • Диагностика
  • Лечение переломов верхней челюсти
  • Цены на лечение

Перелом верхней челюсти – патологическое состояние, возникающие при нарушении анатомической целостности кости. В 1901 году французский врач Rene Le Fort предложил наиболее полную классификацию переломов верхней челюсти. Переломы верхней челюсти составляют около 4% от всего числа повреждений челюстно-лицевой области. В превалирующем большинстве случаев пациентами становятся мужчины. Наиболее часто в стоматологии диагностируются средние переломы верхней челюсти (44%), сопровождающиеся разрывом слизистой и кровотечением. Закрытые переломы встречаются крайне редко. В 15 % случаев наблюдаются не изолированные, а сочетанные повреждения, при которых нарушение целостности определяют и в окружающих тканях.

Похожие презентации

28 Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторожно, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизненным показаниям.

Читайте также:  Какие красящие продукты для зубов наиболее опасны

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Актуальность проблемы лечения переломов челюстей обусловлена неуклонным ростом количества повреждений костей лица, утяжелением характера травмы, и все еще не снижающимся количеством посттравматических осложнений, нередко приводящих пострадавших к инвалидности, что представляет собой значительную медико-социальную проблему. Среди повреждений костей лица чаще других встречаются переломы нижней челюсти, от 75 до 92%, причем, наиболее часто – от 57 до 65% случаев линия перелома локализуется в области ее угла, что обусловлено характером травмы и анатомо-топографическими особенностями строения челюстей. В большинстве случаев (в 62-75%) репозиция и фиксация отломков осуществляется с помощью назубных проволочных шин с межчелюстной резиновой тягой.

Лечение переломов верхней челюсти

Существует консервативный и хирургический метод лечения переломов верхнечелюстной кости.

К консервативному (или ортопедическому) методу относится изготовление назубных металлических шин на верхнюю и нижнюю челюсть, которые соединяются резиновой тягой. Эти шины, в свою очередь, фиксируются к гипсовой головной шапочке специальными стержнями. Некоторые авторы предлагают фиксировать шины к другим костям лицевого скелета, которые не повреждены.

К хирургическому методу относится использование различных металлических приспособлений, которые внедряются в костные отломки (например, спицы Киршнера, костный шов, мини-пластины и др.). Эти приспособления прочно фиксируют фрагменты, что создает благоприятные условия для образования костной мозоли.

Перелом нижней челюсти.

Перелом нижней челюсти – достаточно часто встречаемая патология в хирургической стоматологической практике.

По типу переломы челюсти подразделяются на:

1.Травматические, которые развивается в результате действия травмирующего фактора

2.Патологические, развивающиеся вслед­ствие истончения кости (при хроническом остеомиелите, кистах или злокачественных образованиях)

Лечение нижнечелюстных переломов

Лечение данной патологии начинают с репозиции отломков и решения судьбы зуба, оказавшегося в щели перелома. Удаляют такие зубы, если:

1.Они мешают правильному сопоставлению отломков

2.Они полностью вывихнуты

3.Они сломаны на уровне корня

4.Присутствует воспалительный процесс на верхушках корней

5.Присутствуют симптомы пародонтита среднетяжелой или тяжелой степени

Следующим этапом является обработка и сшивание раны (лунку ушивают наглухо).

Третий шаг – создание оптимальных условий для сращения костных фрагментов нижней челюсти путем постоянной иммобилизации, которая включает консервативный и оперативный методы.

К консервативному методу относится наложение назубных шин из металлической проволоки, самая популярная из которых – шина Тигерштедта, которую накладывают на 3-6 недель.

Рисунок 2.

Оперативный (или хирургический) метод используется в тех случаях, когда у пациента с переломом мало своих зубов или они подвижны (в результате пародонтоза), когда не удается провести качественную репозицию отломков. Суть данного метода заключается в применении особых металлических приспособлений (например, костный шов, спицы, пластины), которые вживляются в кость и соединяют отломки между собой.

Стоит отметить, что пациенту с переломом нижней челюсти показана также медикаментозная терапия:

  1. Антибиотики – с целью предупреждения развития воспалительного процесса
  2. В первые дни – гипосенсибилизирующие и обезболивающие препараты
  3. Обработка полости рта растворам антисептиков
  4. Препараты для поддержания иммунитета

Также пациенту необходимо поддерживать гигиену полости рта на должном уровне. С первых же дней больному можно назначить физиотерапевтические процедуры. В норме (при правильном сопоставлении отломков и отсутствии воспалительных явлений) фрагменты челюсти срастаются через 1,5-2 месяца.

Перелом нижней челюсти – достаточно часто встречаемая патология в хирургической стоматологической практике.

Лечение переломов верхней челюсти

В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи: – первая помощь на месте происшествия; – первая врачебная помощь; – специализированная помощь.

Первая помощь на месте происшествия: 1) устранение болевого фактора связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить движения нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть к верхней обычным бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно зафиксировать верхнюю челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», стандартной шины ложки. При отсутствии зубов можно воспользоваться съемным протезом больного.

Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки.

Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепномозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в специализированное стоматологическое отделение.

Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение.

Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку.

Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход.

Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные методы лечения.

Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти.При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вытяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацепными петлями.

Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зубной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение 30-40 дней, у детей 20-25 дней.

Лечение переломов тела верхней челюсти.

Ортопедические методы лечения предусматривают закрепление отломков с помощью внутриротовых или наружных шин и аппаратов, которые фиксируются к своду черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация.

К ним относятся: 1) иммобилизация с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа; 2) иммобилизация с помощью гнутых проволочных шин с зацепными петлями (для установления прикуса) и теменно-подбородочной пращи; 3) фиксация с помощью зубо-надесневых пластмассовых шин из быстротвердеющей пластмассы с жестко фиксированными внеротовыми стержнями, которые укрепляются с помощью резиновой тяги к головной шапочке.

Хирургические методы лечения. В основе этих методов лечения лежит принцип подвешивания верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа – к скуловой дуге, к наружному краю глазницы, верхнеглазничному краю, лобной кости, передней носовой ости.

Метод Федерспиля (1934). Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из нержавеющей стали, которая нижними концами закреплялась к назубной шине, проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась гипсовой шапочкой, а сама конструкция была громоздкой.

Метод Адамса.Заключался в следующем. Металлические проволочки, соединенные с назубной шиной, прикрепляют не к опорной головной повязке, а непосредственно к костям неповрежденной части черепа – скуловым, лобным или нижнеорбитальному краю. При этом проволока не выходит наружу, а скрыта в мягких тканях. Основное преимущество метода заключается в том, что волосистая часть головы ничем не покрывается и больной может лежать в любом положении, а не вынужденном, как при ношении любых ортопедических повязок. По истечении 2-х, 3-х недель после остеосинтеза пресекают одну из проволочных лигатур с каждой стороны и осторожно удаляют через полость рта, не прибегая к разрезам мягких тканей.

Английские авторы Браун и Макдауэл (1952) при лечении переломов беззубой верхней челюсти предложили применять поперечную трансскелетную фиксацию при помощи штифта Штейнмана проведенного через толщу верхней челюсти, который затем подвешивался к опорной головной шапочке.

Метод М.А. Макиенко.Для этой цели автор использовала спицы Киршнера, вводя их при помощи аппарата АОЧ-3, через мягкие ткани без рассечения их. Спицы, в зависимости от характера и расположения линии перелома, вводятся либо поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через неповрежденные и поврежденные кости, спицы скрепляют их. Правильное положение отломков достигается тем, что до операции зубы верхней и нижней челюстей скрепляются лигатурной проволокой, а репозиция смещенных книзу отломков производится при участии нижней челюсти.

Метод М.Б. Швыркова (1976). Автор предложил фиксировать верхние концы проволочных лигатур на теменной кости. Этот метод показан в тех случаях, когда у больных с черепно-мозговой травмой наблюдаются переломы скуловой кости и дуги, а также переломы лобной кости, т.е. тогда, когда классическая методика Адамса неприемлема.

Метод закрепления переломов верхней челюсти с помощью фиксаторов с эффектом памяти формы (В.К. Поленичкин и др.).

Остеосинтез с помощью титановых мини и микропластин. Метод широко применяется в клинике ЧЛХ КОКБ. При этом методе достигается достаточно безопасная и стабильная фиксация даже при обширных переломах верхней челюсти и основания черепа.

В послеоперационном периоде всем больным с переломами верхней челюсти необходимо назначение антибиотиков, обезболивающих препаратов, терапия черепно-мозговой травмы, диета.

Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними, прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание. Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные осложнения.

Метод Федерспиля (1934). Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из нержавеющей стали, которая нижними концами закреплялась к назубной шине, проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась гипсовой шапочкой, а сама конструкция была громоздкой.

Материал и методы исследований

По нашим наблюдениям, травматические повреждения костей лицевого скелета имеют большой удельный вес в числе пациентов челюстно-лицевых стационаров. Это подтверждается данными годовых отчетов отделения ЧЛХ городской многопрофильной больницы № 2. Так, за период с 2000 по 2012 г. процент пациентов с травмой челюстно-лицевой области колебался в среднем между 20 и 25 %. При этом доля пациентов с переломами верхней и особенно нижней челюсти составляла около 80 %.

Приведенные цифры свидетельствуют, что проблема лечения больных с травматическими повреждениями челюстей была и остается актуальной как в течение второй половины двадцатого столетия, так и в начале ХХI века. При этом удельный вес переломов челюстей (70—80 % от общего числа пострадавших), по данным различных авторов, оставался неизменным.

За период с 2000-го по 2012 год процент пациентов с травмой челюстно-лицевой области колебался в среднем между 20 и 25%. При этом доля пациентов с переломами верхней и особенно нижней челюсти составляла около 80%

Применяемая в настоящее время для лечения переломов челюстей методика двучелюстного шинирования имеет наряду с большим количеством достоинств ряд недостатков, самыми существенными из которых являются негативное воздействие на пародонт и значительное снижение уровня гигиены полости рта в период фиксации прикуса. При этом двучелюстное шинирование необходимо далеко не во всех случаях переломов верхней и нижней челюсти. Эти обстоятельства подтолкнули нас к поиску альтернативных методов фиксации отломков челюстей, которые не производили бы такого отрицательного эффекта и обеспечивали адекватную иммобилизацию, позволяя в некоторых ситуациях не прибегать к шинированию. Предлагаемый способ лечения (получен патент на изобретение РФ № 2269318, разработка 2007 года) сможет заменить шины в случаях переломов без значительного смещения фрагментов челюстей, а также при остеосинтезе (как вспомогательный метод).

За время проведения исследований в период с 2001 по 2005 гг. с использованием обвивных трансмаксиллярных швов по поводу переломов нижней челюсти было прооперировано 139 пациентов. Из них мужчины составили 97 (69,78 %) человек, женщины — 42 (30,22 %). Большинство больных было в возрасте от 20 до 50 лет — 113 (81,3 %) человек. Старше 50 лет оказались 9 (6,5 %) пострадавших; младше 20 лет — 17 (12,2 %) обратившихся за помощью.

В исследуемую группу вошли больные с одиночными, двойными и двусторонними переломами нижней челюсти. Группу сравнения составили пациенты с повреждениями нижней челюсти, которым выполнялось двучелюстное шинирование как самостоятельный способ фиксации отломков. Эта группа насчитывала 42 человека. Из них 31 (73,81 %) — мужчины, 11 (26,19 %) — женщины. Возраст большинства пациентов оказался в пределах от 20 до 50 лет: 29 (69,1 %) человек. Моложе 20 лет были 7 пациентов (16,6 %). Старше 50 лет — 6 пострадавших (14,3 %).

Параллельно проводилась разработка методов иммобилизации отломков у пациентов с переломами верхней челюсти. За время исследования такие вмешательства выполнены у 22 человек. Из них 16 (72,72 %) — мужчины, 6 (27,28 %) — женщины. Распределение по возрасту выглядело следующим образом: большинство пациентов входило в возрастную группу от 20 до 50 лет, ее численность составила 13 человек (59,09 %). Шестеро были старше 50 лет (27,28 %), а трое моложе 20 лет (13,63 %). 8 человек обратились за помощью по поводу переломов верхней челюсти по нижнему типу (36,36 %). 10 больных было прооперировано по поводу переломов верхней челюсти по среднему типу (45,45 %). Четверо пострадавших было госпитализировано по поводу переломов верхней челюсти по верхнему типу (18,19 %). 20 пациентов составили группу сравнения.

Методика двучелюстного шинирования имеет ряд недостатков и ее необходимо использовать далеко не во всех случаях переломов верхней и нижней челюсти

Для иммобилизации отломков им выполнялось подвешивание верхней челюсти по методике В. И. Мелкого, Кюфнера — И. Г. Трофимова В эту группу вошли 14 мужчин (70 %) и 6 женщин (30 %). 5 (25 %) пострадавших были старше 50 лет, трое (15 %) — моложе 20 лет. Большинство пациентов (12) оказались старше 20, но моложе 50 лет (60 %). В группе сравнения 7 (35 %) человек лечились по поводу переломов верхней челюсти по нижнему типу, 11 (55 %) — по поводу переломов по среднему типу и у 2 (10 %) пациентов имел место перелом верхней челюсти по верхнему типу.

Для оценки состояния гигиены полости рта и тканей пародонта применялись индексы Федорова — Володкиной, РМА и CPITN.

Для количественного микробиологического изучения зубного налета мы производили взятие материала с вестибулярной поверхности 16 зуба, для чего использовался стандартный стерильный кружок диаметром 5 мм из фильтровальной бумаги.

Перед определением индексов и взятием бактериологических образцов пациенту предлагалось выполнить стоматологические гигиенические мероприятия по сравниваемым схемам. Стерильные кружки из фильтровальной бумаги помещались на вестибулярную поверхность первого моляра верхней челюсти справа на 10—15 секунд, после чего переносились в 1 мл фосфатно-солевого буферного раствора.
В течение 24 часов с момента забора материал доставлялся в микробиологическую лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (завкафедрой — профессор Тец В. В.) В лабораторных условиях производилось титрование раствора, после чего различные разведения высевались на питательные среды.

Рис. 2б. Проведение проволочных лигатур при подвешивании верхней челюсти при наличии зубов.

Ортопедические методы лечения при травмах челюстно-лицевой области.

Классификация ортопедических шин и аппаратов, применяемых в челюстно-лицевой ортопедии.

К настоящему времени для лечения переломов челюстных костей предложено большое количество приспособлений, ортопедических шин и аппаратов. При этом аппараты различной конструкции могут иметь одно и то же лечебное назначение. Все это обусловило необходимость в классификации ортопедических аппаратов, в соответствии с показаниями к их применению, способом фиксации, технологией изготовления.

Челюстно-лицевые аппараты разделяют:

По лечебному и функциональному назначению:

Кортопедическим (консервативным) методам иммобилизации относятся временные аппараты для оказания первой помощи (транспортная иммобилизация и постоянные аппараты, используемые для оказания специализированной врачебной помощи и при лечении в стационаре (лечебная иммобилизация);

По лечебному назначению.

а) основные аппараты, т.е. имеющие самостоятельное лечебное значение (например, фиксирующие, репонирующие, замещающие, комбинированные профилактические);

б) вспомогательные аппараты применяемые при костной и кожной пластике, когда основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство (к ним относятся: фиксирующие – для удержания отломков после оперативного вмешательства и формирующие – служащие опорой для пластического материала или формирующие протезное ложе для постоянных протезов;

По функциональному назначению:

а) фиксирующие аппараты (удерживающие), удерживают отломки челюсти в правильном положении, обеспечивают их неподвижность;

б) репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия, (направляющие), постепенно устанавливают отломки челюсти в правильное положение, применяются в том случае, когда невозможно произвести одномоментную репозицию;

в) формирующие аппараты применяются при пластике мягких тканей лица для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.).

г) замещающие аппараты (резекционные и разобщающие) применяются для замещения дефекта челюстей и восстановления их формы и функции;

Читайте также:  Будут ли болевые ощущения после установки гибкого протеза на нижнюю челюсть?

д) комбинированные аппараты (многофункциональные);

е) профилактические аппараты (аппараты для механотерапии, боксерская каппа, ограничители открывания рта) применяются для предупреждения травм челюстно-лицевых травм и их последствий;

По способу фиксации и месту расположения:

Съемные и несъемные;

а) внутриротовые; б) внеротовые; в) внутри-внеротовые; г) одночелюстные; д) двучелюстные; е) назубные; ж) надесневые; з) зубонадесневые; е) накостные.

По технологии и материалам изготовления:

Стандартные и индивидуально изготовленные (внелабораторного и лабораторного и изготовления);

а) полимерные (пластмасса, композит, полиамидная нить);

б) металлические (гнутые, литые, паяные, сочетанные);

в) комбинированные (пластмасса и металл, пластмасса и полиамидная нить, металл и композит и др.).

Временные (транспортные) методы иммобилизации.

Внеротовые методы транспортной иммобилизации

Временные (транспортные) методы разделяют на внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща и др.) и внутриротовые (шины-ложки с «усами», межчелюстное лигатурное скрепление и др.)

Показания к временной иммобилизации:

• отсутствие условий для осуществления лечебной иммобилизации;

• отсутствие специализированных кадров, способных выполнить лечебную иммобилизацию;

• недостаток времени для проведения лечебной иммобили­зации. Обычно это наблюдается в период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда отмечается большой поток пострадавших;

• тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием к проведению лечебной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация показана в случае, если необходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение.

Временную иммобилизацию обычно сохраняют в течение 1—3 суток (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста).

Все транспортные повязки и пращи накладывают с давлением (давящие) или без давления (поддерживающие).

Давящиеповязки показаны:

а. для остановки кровотечения;

б. при всех переломах верхней челюсти с сохранением достаточного числа зубов, которые позволят поставить отломки в правильную артикуляцию. Это предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи;

в. при переломах нижней челюсти за пределами зубной дуги.

Стандартные, марлевые повязки и пращу в качестве поддерживающих накладывают во всех прочих случаях повреждения ЧЛО. Основным их назначением является удержание массивных отвисающих лоскутов мягких тканей и отломков в спокойном состоянии, что важно при транспортировке.

Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.

Является самым доступным и простейшим методом временной фиксации отломков. Круговые туры бинта, проходя через подбородок и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использовать эластичный сетчатый бинт.

Показания к применению: при переломах нижней челюсти она фиксирует отломки к неповрежденной верхней челюсти. При переломах обеих челюстей повязка поддерживает и предупреждает смещение отломков поврежденных челюстей, тем самым значительно ограничивает их подвижность.

Стандартная эластическая пращевидная повязка
(по З.Н.Померанцевой-Урбанской).

Показания к применению: средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти. Не рекомендуется использовать эту повязку на беззубых челюстях при отсутствии зубных протезов.

Стандартная пращевидная транспортная повязка Д.А.Энтина.

Показания к применению: средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти.

В зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломе нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием трех пар резиновых колец (как давящую).

При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приводит к еще большему их смещению и опасности асфиксии.

Внутриротовые методы транспортной иммобилизации

Простейшая повязка.

Изготавливается с применением подручных средств (карандаш, шпатель и т.д.).

Показания к применению: транспортная иммобилизация при изолированных переломах верхней челюсти.

Дощечка Лимберга.

Изготавливается из фанеры толщиной 3-4мм. Фиксируется бинтами или с помощью резиновых лент (резиновой тяги) к головной повязке или шапочке.

Показания: к применению: транспортная иммобилизация при изолированных переломах верхней челюсти.

Стандартные транспортные шины для иммобилизации верхней челюсти:

4) Московского института
травматологии и ортопедии;

При сохранности у беззубых больных съемных зубных протезов, возможно их использование вместе с подбородочной пращей в качестве средства транспортной иммобилизации. Протезы соединяются между собой в области боковых зубов лигатурами или самотвердеющей пластмассой. При этом передние зубы следует срезать, для обеспечения питания.

Лигатурные назубные повязки.

Межчелюстное лигатурное связывание – наиболее часто применяемый способ временной иммобилизации отломков челюстей. Эту иммобилизацию в амбулаторных условиях обязан выполнять каждый стоматолог. Связывание чаще производят бронзово-алюминиевой проволокой (лигатурой) диаметром 0,4-0,5 мм или полиамидной нитью диаметром 0,5-0,6мм на срок не более 1-3 суток (для предотвращения расшатывания зубов).

Показания к применению:

1. Для фиксации отломков нижней челюсти между собой, при условии, что на каждом из них имеются не менее 2-3-х устойчивых зубов (мономаксиллярная – одночелюстная повязка);

2. Фиксация отломков нижней челюсти, имеющих устойчивые зубы, с устойчивыми зубами неповрежденной верхней челюсти (бимаксиллярная – двучелюстная повязка);

3. Мономаксилярное шинирование при переломах альвеолярного отростка с применением подбородочной повязки;

Противопоказания к применению:

1. Межчелюстное связывание при одновременных переломах нижней и верхней челюстей;

2. Для межчелюстного связывания при подвижных зубах и зубах находящихся в щели перелома.

3. Для межчелюстного лигатурного связывания при сотрясении головного мозга, возможности кровотечения из полости рта, опасности возникновения рвоты при транспортировке.

Первой из известных лигатурных повязок является восьмиобразная по Гиппократу, теперь она имеет только историческое значение.

Жесткое межчелюстное связывание по А.А.Лимбергуприменяется с целью фиксации отломков нижней челюсти к зубам верхней, путем скручивания между собой концов лигатур в преддверии полости рта. Такое закрепление отломков применяется с пращевидной повязкой на срок не более 10 суток.

Межчелюстное лигатурное связывание по Айви, Гейкину, Вильга:

Способ Айви прост в изготовлении, функционален и более удобен, чем другие методы, так как при его применении не образуется грубых клубков проволоки в преддверии полости рта. При необходимости открыть рот, достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли.

Способ Вильга неудобен тем, что для межчелюстной фиксации требуются специальные «пуговички» с двумя отверстиями.

Отрицательная сторона способа по Гейкину в том, что применяются неэкологичные свинцовые дробинки.

По Казаньяну межчелюстная фиксация производится путем скручивания концов двух восьмиобразных лигатур между собой;

По Е.В.Гоцко межчелюстная фиксация производится при помощи полиамидной нити в двух вариантах:

– первый вариант; – второй вариант.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 768 ;

в. при переломах нижней челюсти за пределами зубной дуги.

Диагностика

Обязательным методом диагностики после осмотра повреждения является рентгенография костей лица , снимок делают во фронтальной и в сагиттальной (боковой проекции). В банальных случаях на рентгенограмме хорошо виден дефект кости или щель перелома. В сложных случаях рентгенологический метод не дает полной информации о характере травмы. Назначают компьютерную томографию (КТ).

Однако «золотым стандартом» исследования является ортопантомография – современный метод цифрового рентген-исследования с высокой информативностью и точностью изображения.

Это обследование выполняется с минимальной лучевой нагрузкой, которая составляет всего 10-30% от облучения во время обычного рентген-снимка. Поэтому его можно без опаски делать беременным женщинам и детям.

Обязательным методом диагностики после осмотра повреждения является рентгенография костей лица , снимок делают во фронтальной и в сагиттальной (боковой проекции). В банальных случаях на рентгенограмме хорошо виден дефект кости или щель перелома. В сложных случаях рентгенологический метод не дает полной информации о характере травмы. Назначают компьютерную томографию (КТ).

Иммобилизация челюстей постоянной назубной шиной

После определения с вопросом: «Где лечить перелом челюсти?» пациента часто шинируют в стационарном отделении челюстно-лицевой стоматологии. Такие шины изготовляют из алюминиевой проволоки диаметром до 2 мм. Данные аппараты врачи моделируют в индивидуальном порядке.

Процедура осуществляется в следующем порядке:

  • подкожное введение раствора атропина, что уменьшает выделение слюны;
  • местное обезболивание области перелома костей;
  • удаление зубного камня и мягкого налета;
  • проведение лигатуры через межзубные промежутки и сочленение верхней и нижней челюсти.

  1. Статические аппараты. Данные приспособления показаны для фиксации линейный и оскольчатых переломов нижней челюсти. Аппарат имеет специальные накостные зажимы, которые предназначены для фиксации костных фрагментов.
  2. Динамические аппараты. В таких случаях пациенту устанавливают две спицы, которые соединяют наружной компрессионной дугой.

Лечение переломов при наличии беззубых отломков

Лечение переломов при наличии беззубых отломков достаточно сложное. В этих случаях результаты лечения в значительной степени зависят от сроков вмешательства. Удовлетворительная репозиция беззубого отломка и удержание его в правильном положении достигаются лишь в тех случаях, когда шинирующий аппарат наложен в первые дни после ранения и не произошло рубцового смещения отломка.

В более поздние сроки (спустя 15 дней и более) происходят стойкие смещения беззубых отломков, и вывести их из поворота вокруг горизонтальной оси не удается.

Для лечения перелома нижней челюсти при наличии беззубого отломка на фрагмент с зубами устанавливают многозвеньевую кольцевую шину или каппу. К концу шины, обращенному к беззубому фрагменту, напаивают две круглые трубки, расположенные горизонтально. Одну трубку припаивают с вестибулярной стороны, другую – с язычной (рис. 12.38).

Рис. 12.38. Шина, применяемая для лечения перелома челюсти при наличии беззубого отломка (В.Ю. Курляндский):

a – в разобранном виде; б – в собранном виде

К трубкам изготавливается вилка, несущая пелот для беззубого отломка. После закрепления опорной части шины (каппы или колец) в горизонтальные трубки вводят вилку, а пелот устанавливают на беззубом фрагменте, чем иммобилизуют отломок. Если пелот недостаточно отдавливает книзу беззубый фрагмент, что устанавливается рентгенологически (по уровню стояния отломков в области нижнего края челюсти), то следует подложить под пелот пластмассу. Этим удается исправить положение отломка. После этого нижнюю челюсть фиксируют к верхней челюсти межчелюстной резиновой тягой или пращевидной повязкой.

Лечение двойного перелома нижней челюсти при наличии одного беззубого отломка проводится с целью иммобилизации фрагмента, имеющего зубы, и иммобилизации беззубого фрагмента. Первое достигается применением репонирующей и иммобилизирующей каповой шины с трубками, второе – наложением на беззубый фрагмент пелота. Таким образом, шина составляется из шин двух видов: для лечения переломов в пределах зубного ряда при наличии зубов на фрагментах и для лечения переломов в пределах зубного ряда при наличии одного беззубого отломка (рис. 12.39).

Наличие двух беззубых отломков и одного срединного с зубами определяет сложность лечения таких переломов, потому что кроме довольно сложной репозиции типично смещенных беззубых отломков необходимо репонировать и удержать срединный фрагмент, смещаемый силой языка и мышц дна полости рта. Прикрепление мышц у нижнего края отломка челюсти обусловливает большое смещение срединного отломка книзу и кзади, вследствие чего он принимает полугоризонтальное положение. Репозиция и иммобилизация срединного отломка могут быть достигнуты с помощью внеротового вытяжения и фиксации к головной шапочке (рис. 12.40) или интрамаксилярной тягой. Интрамаксилярная тяга дает хорошие результаты, если накладывается до образования фиброзной спайки между отломками.

Репозицию и иммобилизацию беззубых отломков осуществляют с помощью двусторонних пелотов, которые отходят от каппы, наложенной на срединный отломок (рис. 12.41).

Заживление раны в случае переломов при наличии беззубого отломка и дефекта кости сопровождается не только деформирующим рубцеванием мягких тканей, но и укорочением мышц, связанным как

Рис. 12.39. Шина, применяемая для лечения двойного перелома челюсти при наличии одного беззубого отломка (В.Ю. Курляндский),

в собранном (а) и разобранном (б) виде

Рис. 12.40. Внеротовое вытяжение отломка с помощью лигатуры, проведенной через кость

Рис. 12.41. Шинирование при наличии двух беззубых отломков:

а – аппарат в собранном виде; б – каппа с крючками на сохранившиеся зубы; в – пелоты; г – шина на верхнюю челюсть с зацепными петлями и резиновой тягой (В.Ю. Курляндский)

с непосредственным повреждением, так и с сокращением их вследствие потери опоры на челюсти. После заживления перелома это ведет к стойким внесуставным рубцовым контрактурам. Задачей ортопедического лечения является предупреждение деформирующего рубцевания и определение нового места рубцового прикрепления пораженной мышцы.

Формирующая пластинка должна доходить до нижнего края челюсти и образовывать мешок из мягких тканей, который будет ложем для будущего протеза или полостью для пересаживаемой кости. Ранними движениями челюсти (главным образом с целью раскрытия рта) определяется новое место прикрепления мышцы в рубцующейся ране мягких тканей.

Шинирующий и формирующий протез конструируется по типу аппарата, представленного на рис. 12.42. Разница заключается лишь в том, что в данном случае формирующая часть должна не только иммобилизовать отломки, но и сформировать мягкие ткани.

Мешок, образующийся из рубцовых тканей по мере заживления раны, будет являться опорой для формирующей части шины. Этим достигается иммобилизация фрагментов челюсти. При применении таких шин нижняя челюсть приобретает нормальную подвижность. Формирующая часть, опирающаяся на мягкие ткани, исключает возможность типичного смещения челюсти в сторону перелома.

Лечение перелома беззубой челюсти с дефектом кости следует начинать после очищения раны от некротической ткани, до наступления рубцевания и эпителизации раны. При таком переломе необходимой иммобилизации отломков аппаратами достигнуть не удается, вследствие чего основой лечения должна быть относительная иммобилизация отломков, а главной задачей – формирование мягких тканей.

При обширном дефекте мягких тканей подбородка наложение формирующих аппаратов затруднено, так как опора для них в переднем отделе на мягких тканях отсутствует.

Удержание отломков челюсти может быть достигнуто с помощью шин М.М. Ванкевич (рис. 12.43) и Порта (рис. 12.44). Лучшие результаты дает применение формирующих аппаратов, построенных по типу складного или разборного зубного протеза. Разборный протез здесь необходим для удобного введения и выведения аппарата из полости рта в послеоперационном периоде (после восстановительных операций) или после образования рубцов, ограничивающих расширение ротовой щели, что является частым спутником огнестрельных повреждений мягких тканей приротовой области.

Рис. 12.42. Шинирование перелома челюсти при наличии беззубого отломка и дефекта кости: a – внешний вид до наложения шины; б – шинирующий и формирующий аппарат; в – шина, установленная на челюсть

Рис. 12.43. Шина М.М. Ванкевич: a – разборный формирующий протез, применяемый при дефекте и беззубой челюсти; б – шина, установленная на нижнюю челюсть и прикрепленная к верхней челюсти

Рис. 12.44. Шина Порта, применяемая при переломе, если обе челюсти лишены зубов

Фиксация формирующего аппарата до образования губного заслона путем восстановительных операций достигается с помощью резиновой тяги, установленной от формирующей части к верхней челюсти.

Весьма важной деталью лечения «свежего» ранения лица с переломом и дефектом челюсти является определение высоты формирующей пластинки (она не может быть произвольной). Большой протез оттягивает ткани, вследствие чего губы даже при значительном напряжении не смыкаются, а во время восстановительной операции не хватает ткани, чтобы полностью накрыть протез. Маленький протез не способствует правильному восстановлению внешнего вида лица.

Ориентировочные значения высоты формирующей пластинки или замещающего протеза можно получить на основании антропометрических данных морфологической высоты лица (табл. 12.1).

Таблица 12.1. Высота нижнего отдела лица, мм

Весьма важной деталью лечения «свежего» ранения лица с переломом и дефектом челюсти является определение высоты формирующей пластинки (она не может быть произвольной). Большой протез оттягивает ткани, вследствие чего губы даже при значительном напряжении не смыкаются, а во время восстановительной операции не хватает ткани, чтобы полностью накрыть протез. Маленький протез не способствует правильному восстановлению внешнего вида лица.

Симптомы по классификации Лефора

При первом типе возникают симптомы:

  • чувство инородного тела в горле;
  • кровоизлияния вокруг глаз (симптом очков);
  • проблемы с глотанием и открыванием рта;
  • двоение в глазах, нарушается зрение;
  • отечность, делающая лицо округлым;
  • в положении сидя лицо удлиняется за счет опущения отломков;
  • глазные яблоки смещаются;
  • похрустывание отломков в области носа и глазниц при пальпации.

Для второго типа характерно:

  • онемение кожи носа и губ;
  • частично или полностью теряется обоняние;
  • кровоподтеки в области нижних век;
  • кровотечение изо рта, носа;
  • хруст в области носолобного шва.

При третьем типе отмечается:

  • значительная отечность лица и нижней губы;
  • сглаживается носогубная складка;
  • в области носа беспокоит выраженная боль;
  • прикус деформирован, нарушается функция жевания;
  • проблемой становится открытие рта.


Для того чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз необходимо выполнить рентген костей черепа. Диагностическая процедура выполняется в двух проекциях, могут быть использованы специальные укладки. На снимках костей черепа врач ориентируется на контуры основных анатомических образований, если они нарушены, можно говорить о переломе. Также снимки могут быть выполнены при смыкании зубов, отломки могут смещаться, однако, подобное выполняется при обезболивании и минимальном риске повреждения сосудов и нервов.

Добавить комментарий